CASO CLÍNICO 4: LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B

 

 

EXPOSICIÓN

 

Mujer de 37 años con diagnóstico de LDCGB etapa clínica II con un conglomerado ganglionar cervical de 10 cm. No se detectaron adenopatías en otro sitio en una tomografía inicial. Recibió tratamiento con 6 ciclos de R-CHOP. En la tomografía postquimioterapia solo se visualiza un ganglio residual de 1.2 cm. ¿Se indicaría radioterapia? En dado caso que si ¿Qué dosis se prescribiría?

 

VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

 

Se trata de una paciente con LDCGB etapa clínica II voluminoso, en este caso sería ideal solicitar una PET para valorar la respuesta metabólica a los 6 ciclos de R-CHOP. En dado caso que esta fuera positiva se recomendaría IFRT/ISRT 30-36 Gy. Si esta fuera negativa (Deauville 1-3) pudiera omitirse la radioterapia.

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Históricamente la radioterapia no se consideraba en este tipo de linfomas agresivos, debido a que los pacientes presentaban recaídas en múltiples sitios. Previo a la era del rituximab (R) se realizaron algunos estudios aleatorizados que valoraban si la consolidación con radioterapia posterior a un tratamiento sistémico otorgaba mejores resultados, sin embargo los resultados no fueron uniformes.6 El estándar actual de tratamiento es con 3-6 ciclos de R-CHOP dependiendo de la etapa clínica.

 

Respecto a las dosis de radiación, el estudio aleatorizado previamente mencionado de British NationalLymphomaInvestigation comparó dosis de 40-45Gy contra 30Gy para linfomas agresivos (82% LDCGB, 80% con intención radical posterior a quimioterapia); las respuestas globales fueron 91% en ambos grupos p=.87, mientras que a 5 años la libertad de progresión local fue de 83.5% con 40-45Gy y 82.2% con 30 Gy p=.66.33

 

El estudio fase 2 SWOG-0014 reporto sobrevida libre de progresióna 4 años de 88% en pacientes con LNH agresivos (93% LDCGB) etapas I-II sin enfermedad voluminosa y con un factor de riesgo (según el International PrognosticIndex modificado) tratados con 3 ciclos de R-CHOP seguidos de IFRT 40-46Gy.35Así este esquema se considera el estándar en LDCGB en estadíos tempranos. Sin embargo, recientemente se publicaron los resultados del estudio LYSA-0203, que incluyó pacientes con LDCGB en etapas I-II sin enfermedad voluminosa, aleatorizados a recibir 4-6 ciclos de R-CHOP o 4-6 ciclos de R-CHOP con IFRT 40Gy; en el análisis de pacientes respondedores al cuarto ciclo por PET (88%) la sobrevida libre de eventos no fue superior al agregar IFRT (92% vs 89% HR=0.61 p=.18).36

 

Para pacientes en etapas avanzadas tratados con R-CHOPX6 se sugiere agregar radioterapia en caso de enfermedad inicialmente voluminosa o con involucro extranodal. Lo anterior en base a los excelentes resultados en pacientes con enfermedad etapa I voluminosa y II-IV tratados con R-CHOPX6 en el estudio MInT. En este estudio se sugería consolidación con radioterapia 30-40Gy en estos dos casos. A 3 años la sobrevida libre de progresión fue de 86% y la sobrevida global 92%. Estos datos fueron confrontados con una cohorte de pacientes del estudio LNH03-2B tratados con R-CHOPX8 (sin radiación), con sobrevida libre de progresión a 3 años de 67% y sobrevida global de 84%. La única diferencia que los investigadores encontraron como causa de tan diferentes desenlaces fue la consolidación con radioterapia para enfermedad inicialmente voluminosa o con involucro extranodalindicada en el estudio MInT.37

 

Además el estudio aleatorizado UNFOLDER en pacientes con LDCGB etapas I-IV tratados con 6 ciclos de R-CHOP, que valoraba el tiempo en el que se administraba cada ciclo y el papel de agregar IFRT 30Gy en caso de enfermedad inicialmente voluminosa ≥7.5cm o con involucro extranodal, fue clausurado prematuramente por un alto número de eventos en los grupos sin radioterapia.38

 

El estudio RICOVER es un estudio aleatorizado que comprobó el beneficio al agregar R al esquema con CHOP en pacientes con LDCGB etapas I-IV >60 años, en este estudio se sugería IFRT 36Gy en caso de enfermedad inicialmente voluminosa o con involucro extranodal. Por su parte, el estudio RICOVER-noRTh comprende una cohorte prospectiva de pacientes con características similares a las del estudio RICOVER, que recibieron el tratamiento que obtuvo los mejores resultados de este estudio: 6 ciclos de 2R-CHOP14 (2 aplicaciones de rituximab, ciclos cada 14 días), pero sin IFRT. A 3 años la sobrevida libre de eventos en pacientes con enfermedad inicialmente voluminosa de la cohorte RICOVER-noRThfue inferior a la reportada en el RICOVER (40% vs 66% p=.001), al analizarse los pacientes tratados per-protocolo la sobrevida global también se reporto inferior para pacientes RICOVER-noRTh  (65% vs 90% p=.001). Por tanto se considero que la radiación estaba indicada pacientes con enfermedad inicialmente voluminosa.39

 

Por otro lado el estudio OPTIMAL>60, que investigó en pacientes >60 años esquemas de tratamiento con 6 ciclos de R-CHOP o R-CHLIP (con vincristinaliposomal) y con 8 o 12 aplicaciones de rituximab; recomendaba radioterapia de consolidación 39.6Gy sólo en caso de enfermedad inicialmente voluminosa y con PET+ posterior a la quimioterapia. Bajo estas especificaciones se logró reducir el porcentaje de pacientes que recibían radioterapia en comparación con el estudio RICOVER de 57% a 33%, sin disminuir la sobrevida libre de progresión a 3 años (79% en OPTIMAL>60 y 75% en RICOVER).40

 

Finalmente, el uso de radioterapia en enfermedad con involucro óseo mostró mejorar la sobrevida libre de enfermedad en pacientes tratados en los estudios MInT y RIVOVER (HR=0.3 p=.001).41

 

Indicación de tratamiento del LDCGB

 

Se trata de una paciente con LDCGB etapa clínica II voluminoso, en este caso sería ideal solicitar una PET para valorar la respuesta metabólica a los 6 ciclos de R-CHOP. En dado caso que esta fuera positiva se recomendaría IFRT/ISRT 30-36 Gy. Si esta fuera negativa (Deauville 1-3) pudiera omitirse la radioterapia.

 

Indicaciones de radioterapia en LDCGB

 

• En pacientes con etapas I-II sin enfermedad voluminosa tratados con R-CHOPX3 se sugiere consolidar con IFRT/ISRT 30-36 Gy.

• En pacientes con etapas I-II sin enfermedad voluminosa tratados con R-CHOPX4-6, parece seguro omitir radioterapia en caso de respuesta completa por PET al cuarto ciclo.

• En pacientes con etapas I-II con enfermedad voluminosa o III-IV puede considerarse IFRT/ISRT 30-36 Gy como consolidación en caso de enfermedad inicialmente voluminosa. No obstante, la radioterapia también pudiera omitirse en caso de respuesta completa por PET.

• En pacientes con etapas I-II con enfermedad voluminosa o III-IV puede considerarse IFRT/ISRT 30-36 Gy como consolidación en caso de involucro óseo, independientemente de la respuesta a la quimioterapia.