CASO CLÍNICO: CÁNCER DE PÁNCREAS POTENCIALMENTE RESECABLE

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EXPOSICIÓN

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Se trata de un paciente de 51 años sin antecedentes de interés que consulta por dolor abdominal difuso de predominio en flanco izquierdo y meteorismo de unos 6 meses de evolución. Presentaba alteración de las transaminasas desde hacía unos 2 años.

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Se realiza las siguientes pruebas:

• TC de abdomen con contraste: Aparición de masa hipodensa de 6.3 cm a nivel páncreatico duodenal, adyacente a la cabeza de páncreas, que contacta ampliamente con la vena cava inferior y vena porta, de probable origen en cabeza de páncreas, sin poder descartar conglomerado adenopático. Adenopatías peripancreáticas y en hilio hepático el mayor de 8mm en su eje corto, sospechosas.

• RM de páncreas con contraste:  En la zona distal de la segunda porción duodenal se observa un engrosamiento mural, con marcada irregularidad y extensa lesión que ocupa el surco duodeno pancreático y contacta ampliamente con la cabeza del páncreas, sin interfase grasa entre ambas. La lesión mide unos 4.5cm y muestra un realce irregular y heterogéneo. Por encima de esta lesión y en íntima relación existe una lesión nodular, de 5x4.5cm, heterogénea, retroportal y precaval, contactando con ambas estructuras, de forma más extensa con la vena cava inferior y focalmente con la vena porta extrahepática y con captacion heterogénea de contraste. Existen ganglios/adenopatias con captacion intensa de contraste y homogenea, de hasta 1cm en hilio hepático y peripancreaticas. Dilatación de via biliar intrahepatica y de colédoco proximal hasta su trayecto por el surco duodeno pancreatico donde está englobado/comprimido por la lesión, La porción distal del colédoco y el conducto de Wirsung no estan dilatados. La glandula pancreatica muestra una morfologia y señal conservadas, existiendo unicamente una irregularidad de la superficie de la cabeza en la region del surco duodeno pancreático posiblemente por infiltración por la tumoración descrita.

• Marcadores tumorales: CEA 1.48 CA19.9 19.4

• Biopsia duodeno: Fragmentos de mucosa duodenal infiltrados por un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con presencia de necrosis, de tipo pancreato-biliar.  CK20, CK7, DPC4 positivos, DX2 negativo.

 

VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO

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Con el diagnóstico de una tumoración de páncreas mayor de 6 cm (T3) que contacta ampliamente con la vena cava inferior y vena porta y con adenopatías ganglionares se valoran las distintas opciones terapéuticas.

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En primer lugar no se considera la cirugía como primera opción por ser una neoplasia de gran tamaño con posible afectación de la vena porta; tampoco se trata de una tumoración irresecable ya que pese a la posible afectación de la vena porta, no cumple los criterios de irresecabilidad comentados anteriormente.

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Existe afectación ganglionar clínica sin un diagnóstico claro de enfermedad N1/N2.

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Por tanto se trata de una tumoración potencialmente resecable y tras ser valorado en el comité de tumores digestivos se decide iniciar tratamiento quimioterápico de inducción y re-evaluación tras 2-3 meses de tratamiento para plantear opciones terapéuticas.

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• TC abdominal con contraste post QT: Disminución de la masa hipodensa en area pancreatoduodenal, de 39x29mm (en previo, 63mm). Contacta con vena porta a la que apenas impronta (en previo la improntaba francamentey comprimia). Adenopatías peripancreáticas y en hilio hepático el mayor de 8mm en su eje corto, sin cambios. Quistes simples bilaterales.

 

Tras recibir 5 ciclos de FOLFIRINOX neoadyuvante, se le realizó cirugía mediante duodenopancreatectomía cefálica complicada por absceso abdominal post-operatorio con resultado anatomopatológico: ypT4 ypN1 Estadio IIIA.

 

• TC abdominal con contraste post cirugía: Cambios postquirúrgicos de pancreatectomía cefálica y anastomosis gastroyeyunal. Persiste sin cambios el área de empastamiento en lecho quirúrgico, que engloba arteria hepática, contacta con asa de intestino delgado que muestra engrosamiento de sus paredes de aspecto reactivo y contacta con confluente porto-mesentérico. Mejoría de los cambios inflamatorios a nivel de ciego en relación a antiguo catéter de drenaje.

 

Tras la inducción con quimioterapia, la cirugía y debido a la afectación ganglionar se decide realizar tratamiento adyuvante con radioterapia con una dosis de 5040 cGy en lecho quirúrgico, áreas ganglionares y anastomosis.

 

OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS

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• Tratamiento neoadyuvante

En este caso otra opción posible es realizar primero el tratamiento con quimioterapia/radioterapia para intentar conseguir un downstaging para la cirugía.

 

• Tumor irresecable

Tumor que engloba totalmente el sistema arterial sin planos de separación grasa (arteria mesentérica superior, tronco celíaco).

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En este caso dentro de las opciones de tratamiento están la quimioterapia con posterior tratamiento de radioterapia/quimioterapia en caso de no progresión.

 

• Metástasis hepáticas

TC abdominal con contraste post cirugía: Aparición de metástasis hepáticas.

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En este caso el paciente habría continuado tratamiento únicamente con quimioterapia.