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CÁNCER DE PRÓSTATA: CASO CLÍNICO 1

 

EXPOSICIÓN

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Paciente varón de 75 años que es remitido desde Urología para valoración de tratamiento tras el diagnóstico de adenocarcinoma (ADC) de próstata de bajo riesgo.

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La historia oncológica del paciente comenzó 4 años antes cuando su MAP objetivó una elevación de PSA de 8mg/dl en una analítica de control rutinario. Fue remitido a Urología que realizó biopsia prostática con un resultado positivo para ADC pero con muy baja carga tumoral presente (score Gleason 2+3, biopsia positiva < 50% en sólo dos cilindros), por lo que se decidió iniciar vigilancia activa.

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Un año después, en un nuevo control, se decidió repetir la biopsia prostática ante un aumento de PSA hasta 10,9 mg/dl, que resultó ser negativa para células tumorales en toda la muestra que se remitió al patólogo correspondiente.

Seis meses después, ante un nuevo aumento de PSA, que alcanzó un valor de 12,8 mg/dl, se realizó nueva biopsia prostática cuya anatomía patológica se informaba de la siguiente manera: en 3 de los 20 cilindros remitidos para su análisis aparecen focos submilimétricos de adenocarcinoma, score Gleason 3+3.

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VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

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Ante estos hallazgos, estando el paciente asintomático en todo momento, se ofrecieron las posibles opciones terapéuticas: tratamiento quirúrgico o radioterápico. Tras explicarle ventajas e inconvenientes de ambas técnicas, finalmente el paciente se decidió por el tratamiento con radioterapia, por lo que se remitió al servicio de Oncología Radioterápica para valoración.

Se solicitó RMN abdómino-pélvica como estudio de extensión, en la que se objetivaba un área hipointensa sugestiva de malignidad confinada en la próstata, que se clasificó según la AJCC 2017 como T2a N0 M0.

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Opciones de tratamiento de acuerdo al grupo de riesgo:

Muy bajo: Grupo y grado histológico 1 (score Gleason < 6), PSA < 10 mg/dl. Enfermedad confinada a la próstata (menos de 3 cilindros positivos en la biopsia con menos del 50% de afectación en cada uno de ellos y una densidad de PSA menor de 0,15 mg/dl/gr).

 

Se recomienda la para aquellos varones con una esperanza de vida superior a 10 años, normalmente. Pero, si el paciente lo prefiere, es posible ofrecerles tratamiento con RT (RTE o braquiterapia) o prostatectomía radical a pesar de encontrarse en este grupo de muy bajo riesgo de recurrencia.

 

*** La vigilancia activa consiste en la monitorización sérica de PSA y la realización de biopsia prostática en caso de movilización de sus cifras; el inicio de tratamiento definitivo comenzaría en el momento en que se evidencie progresión de enfermedad.

 

Bajo: Tumor no palpable en la próstata (diagnóstico mediante biopsia necesariamente, T1-T2a) o enfermedad limitada a uno de los lóbulos prostáticos, PSA < 10 mg/dl y grupo y grado histológico 1 (score Gleason ≤ 6).

 

Las opciones terapéuticas podrían ser: vigilancia activa, RT (RTE o braquiterapia) o prostatectomía radical (aunque en la mayoría de los pacientes se opta por el tratamiento activo y no la vigilancia únicamente).

 

Intermedio:

  • Favorable: T2b-T2c o score Gleason 3+4=7 (grupo 2) o PSA 10-20 mg/dl y porcentaje de biopsias positivas < 50%.

  • Desfavorable: T2b-T2c o score Gleason 3+4=7 (grupo 2) o Gleason 4+3=7 (grupo 3) o PSA 10-20 mg/dl.

 

Se podría ofrecer vigilancia activa pero los pacientes deben ser informados de que esta opción conlleva un mayor riesgo potencial de desarrollo de metástasis. Esta opción NO se podría ofrecer en aquellos pacientes con riesgo desfavorable.

 

Se suele optar por tratamiento con RT (recomendado asociar TDA durante 4-6 meses por el elevado riesgo de desarrollar enfermedad diseminada o recurrencia local, nivel de evidencia 1) o prostatectomía radical con disección linfática.

 

Alto: estadios T3a, PSA > 20 mg/dl o score Gleason 8-10 (grupo 4-5).

 

Las opciones de tratamiento en este grupo incluyen: RT (nivel de evidencia 1) +/- braquiterapia o RT exclusiva asociado a ADT en pauta larga (18-36 meses); prostatectomía radical con disección linfática seguida de RTE adyuvante; sin embargo, la presencia de factores de riesgo adversos puede ser indicación de RT adyuvante postoperatoria +/- ADT.

 

En pacientes no candidatos a tratamiento local definitivo, con elevada comorbilidad, puede ser razonable la opción de administrar ADT exclusivamente.

 

Muy alto: estadios T3b-T4 (afectación de vesículas seminales, tumor fijo o invasión de órganos adyacentes), score Gleason 8-10 (grupo 4-5).

 

Previamente al tratamiento, se recomienda la realización de una prueba de imagen sobre la pelvis debido el alto riesgo de afectación ganglionar al diagnóstico.

 

Entre las opciones terapéuticas que se ofertan a este grupo de riesgo se encuentran la RT asociada a ADT en pauta larga (nivel de evidencia 1) y, en pacientes jóvenes muy seleccionados, se puede ofertar la prostatectomía radical combinada con disección ganglionar ampliada (pese a que esta última opción no está muy extendida) más RTE adyuvante.

 

Con Gleason 9-10, la escalada de dosis con RT + braquiterapia disminuye el riesgo de mortalidad cáncer-específica que, a su vez, se asocia con un descenso en la mortalidad global comparada con RT exclusiva o el tratamiento quirúrgico.

 

Existe un grupo de alto riesgo de recurrencia pero con cifras de PSA bajas: score Gleason 8-10, PSA < 2,5 mg/dl (incluye un pequeño grupo infrecuente de histología neuroendocrina principalmente). Suele ser más agresivo y hormono-resistente al diagnóstico.

 

El manejo en este tipo de pacientes no está bien definido; si la enfermedad está localizada, el tratamiento que se suele realizar es similar al de los pacientes de riesgo alto y muy alto.

 

Ante el diagnóstico de neoplasia prostática de bajo riesgoen éste paciente se solicitó volumetría y flujometría al servicio de Urología con el fin de valorar la realización de braquiterapia prostática exclusiva (implante prostático de semillas de 125I (LDR-BT) o mediante el empleo de alta tasa de dosis (HDR-BT)).

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Braquiterapia de próstata

 

La braquiterapia (BT) ha jugado un papel determinante en el tratamiento conservador del cáncer de próstata desde hace décadas. Desde principios del siglo XX existen referencias al uso de material radiactivo en la próstata, pero es en 1970 cuando se introduce el implante retropúbico con semillas de 125I. En 1983 se describe la vía transperineal guiada por ecografía transrrectal. En los primeros años 90 el William Beaumont Hospital sistematizó el uso de BT de alta tasa en el cáncer de próstata.[12,13]

 

Se puede dividir la BT de próstata en dos tipos según las características de la fuente radiactiva usada:

  • BT de baja tasa (LDR-BT): consiste en la implantación permanentede semillas radiactivas en la próstata. 125I es el elemento radiactivo más usado en España, pero existen otros como 103Pd y 137Cs. El pequeño rango de radiación de estas fuentes de baja energía permite depositar altas dosis en la próstata respetando órganos de riesgo.

  • BT de alta tasa (HDR-BT): consiste en el uso de fuentes de alta tasa mediante la inserción temporal de agujas vectoras.192Ir es la fuente más usada, pero también existen unidades equipadas con 60Co.

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Ambas modalidades pueden usarse en monoterapia o de manera combinada con radioterapia externa (RTE) según las indicaciones.

 

Existen diversas recomendaciones publicadas según las diversas sociedades científicas involucradas[14-16],. En la siguiente tabla (tabla 1) se muestran las indicaciones y esquemas más habituales  según grupos de riesgo NCCN[17] para el tratamiento primario de cáncer de próstata.

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Históricamente el uso de BT-LDR se ha asociado principalmente al  tratamiento en monoterapia de los casos más favorables. Las recomendaciones de las distintas sociedades establecen una dosis objetivo de 145 Gy, sin embargo muchos centros indican dosis más altas (p.ej. 160 Gy) manteniendo los límites de dosis a los órganos de riesgo. En los pacientes con próstatas con volúmenes extremos, muy grandes (>60 cc) o muy pequeñas (<12 cc), la implantación de semillas puede resultar más dificultosa. La hormonoterapia como herramienta citorreductora en caso de próstatas de gran tamaño tiene un papel controvertido.

 

La indicación más habitual de la  HDR-BT es junto a la RTE en el tratamiento combinado de paciente de riesgo intermedio/alto. Sin embargo su uso en monoterapia está creciendo con el paso del tiempo. Algunas ventajas de la HDR-BT respecto a la LDR-BT son:

 

  • El uso de agujas vectoras permite un preciso cubrimiento incluso en pacientes con enfermedad extracapsular o afectación de vesículas seminales.

  • El uso de altas dosis por fracción tiene un beneficio radiobiológico en tumores de α/β bajo como es el cáncer de próstata.

  • El uso de una única fuente radiactiva reutilizable resulta costo-efectiva.

  • La inhomogeneidad de la distribución de dosis y la sencillez de la planificación permite depositar dosis más altas en volúmenes de mayor riesgo, abriendo la opción al tratamiento focal dentro de estudios.

  • Permite una mayor protección del personal sanitario.

 

En monoterapia con HDR-BT las recomendaciones recogen esquemas fraccionados.Recientemente se han publicado los resultados con una única fracción de HDR-BT de 20.5 Gy con baja toxicidad y buen control bioquímico pero son necesarios datos más maduros[18].

 

En los tratamientos combinados existe un amplio rango de esquemas, sin ningún consenso establecido en cuanto a dosis de RTE o de HDR-BT. Así pues cada centro deberá elegir el esquema que mejor se adapte a sus características y necesidades. De la misma manera no está definida la secuencia óptima entre RTE y BT. La RTE previa puede tener potenciales efectos radiobiológicos, pero la BT previa permite un mejor manejo de las lista de espera de los LINACs, así como la inserción de fiduciales en caso de ser necesarios.

 

La indicación y duración de la hormonoterapia en los tratamientos combinados depende del grupo de riesgo.

 

En el escenario de la BT de rescate, tanto LDR-BT como HDR-BT juegan un papel en aquellos pacientes con recaída local (tras RTE o BT) confirmada histológicamente.Son esquemas habituales:

  • LDR-BT: semillas de 125I, dosis 120-140 Gy.

  • HDR-BT: 2 aplicaciones de 12 Gy cada una separadas 1-2 semanas.

 

No obstante, existen también situaciones que desaconsejan el empleo de braquiterapia. Se consideran contraindicaciones para la misma:

 

Absolutas:

  • Expectativa de vida < 5 años.

  • Riesgo anestésico inaceptable.

  • Fístula rectal activa.

  • Alteraciones anatómicas: p.ej. interferencia de arco púbico, amputación abdomino-perineal o imposibilidad de posición de litotomía.

Relativas:

  • Enfermedad a distancia.

  • Presencia de lóbulo medio.

  • RTU previa (3-6 meses).

  • Síntomas obstructivos: especialmente en  LDR-BT (Qmáx<10 ml/s; IPSS>20)

  • Tamaño prostático >60 cc: especialmente en LDR-BT.

 

Tanto para LDR-BT como para HDR-BT existen distintos procedimientos de acuerdo con los equipamientos y experiencia de cada centro. En la LDR-BT la planificación dosimétrica, basada en ecografía transrectal, puede realizase preoperatoriamente con agujas precargadas, o idealmente intraoperatoriamente. En este caso la panificación puede basarse en la identificación de la posición actual agujas (interactiva)  o directamente de  las semillas (dinámica). Pueden usarse tiras de semillas unidas en “strand”o sueltas con separadores entre ellas. En la HDR-BT la planificación suele basarse en la ecografía transrectal, aunque también es posible el uso de la tomografía. En HDR-BT pueden usarse vectores rígidos (metálicos) o flexibles (plásticos). Los primeros tienen la ventaja de ser más fácilmente identificables para su reconstrucción pero pueden dificultar la delimitación de las estructuras.

 

A continuación de pasa a describir la técnica de LDR-BT de planificación en tiempo real con semillas de 125I y SeedSelectron®, y de HDR-BT de planificación en tiempo real con fuente de 192Ir y MicroSelectron®.

 

Preparación del implante

 

La preparación para el implante (cuidados previos, anestesia, posición del paciente y colocación del ecógrafo y “template”) de ambos procedimientos es equivalente.

 

  • Cuidados previos:

Al paciente se le advierte de la retirada de tratamiento antiagregante/anticoagulante, se indican enemas de limpieza la noche antes y la mañana de la intervención, y se pauta profilaxis antibiótica.

 

  • Anestesia:

La raquianestesia intradural es el procedimiento de elección. En caso de contraindicación se indica anestesia general.

 

  • Posición del paciente:

En posición de litotomía para garantizar un buen acceso a través del periné.

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Se coloca Sonda Foley vesical de 18 F, y se distiende la vejiga con 100 cc, comprobando un correcto posicionamiento del balón de la sonda que evite distorsión de la próstata.  A continuación se esteriliza en campo.

 

  • Colocación del ecógrafo y “template”

La sonda ecográfica se monta en  el “stepper” y se conecta al planificador. La sonda se cubre con una funda rellena de gel ecográfico y es introducida por el recto. La sonda junto al “stepper” se manipula hasta conseguir una adecuada visualización de la próstata. La uretra se identifica y se sitúa centrada en base, plano de referencia y ápex. La altura de la próstata debe ajustarse  permitiendo una correcta visualización de la glándula sin comprimir la cara posterior. En caso de interferencias por gases puede colocarse una sonda rectal.

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A la hora de ajustar el “template” conviene dejar una separación entre el mismo y el periné para ayudar en la dirección de vectores, especialmente en el caso de HDR-BT. El uso de arpones con el objetivo de fijar la próstata es opcional según la experiencia de cada centro. En caso de su uso, conviene colocarlos en posiciones  del “template” que no vayan a ser usadas por los vectores (p.ej. próximos a la uretra).         

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Implante de HDR-BT

 

La técnica del implante de HDR-BT varía según la características de cada centro. Los vectores puede colocarse tras una adquisición de imágenes y planificación previa, o directamente según el esquema de implante periférico. Esta segunda opción es la más extendida pues minimiza tiempos ya que la dosimetría se calcula tras el implante.

 

  • Colocación de vectores

Los vectores se insertan transperinealmente, usando como referencia el llamado plano de referencia, donde la próstata presenta su mayor anchura. Según la técnica de implante periférico la mayoría de los vectores se colocan en la zona periférica de la glándula (a unos 3 mm de la cápsula), formando un anillo que rodee la próstata. Un segundo anillo más central, formado generalmente por 4 vectores permite un correcto cubrimiento en base y ápex. En caso de afectación extracapsular o de vesículas seminales el implante puede adaptarse para garantizar un buen cubrimiento. Si no se han usado arpones fijadores suele comenzarse con las agujas más ventrales, alrededor de la uretra, con el objetivo de fijar de la glándula. Conviene continuar, o empezar si se usan arpones, con los vectores más anteriores para comprobar posibles interferencias del arco púbico y facilitar la visión ecográfica. Una vez completado el implante, se llevan todas las agujas a la misma profundidad si es posible (8-10 mm más allá de la base). En el caso de que algún vector no pueda alcanzar esa profundidad (p.ej. interferencia de uretra) hay que tener en cuenta esa retracción específica a la hora de la reconstrucción).

 

Existen técnicas para la preservación de órganos de riesgo, como la inyección de ácido hialurónico entre la cara posterior la próstata y el recto o la hipotermia uretral al momento de la administración de tratamiento[19]. Estas técnicas no son imprescindibles en el uso de la HDR-BT como “boost”, pero cobran importancia en la monoterapia en única fracción y en los rescates.

 

  • Adquisición de imágenes

Una vez ajustada la base, y fijadas los vectores al “template”, se adquieren cortes ecográficos en plano axial desde el inicio de los vectores hasta al menos 5 mm más allá del ápex para transferirlos al planificador.

 

  • Volúmenes de tratamiento

En todos los pacientes deben definirse los siguientes volúmenes:

  • CTV, definido como glándula prostática más enfermedad extracapsular o invasión de vesículas seminales considerando según el riesgo 3 mm de margen en todas las direcciones excepto craneal y posteriormente (vejiga y recto)

  • Órganos de riesgo:

    • Uretra, tomando como referencia la sonda rectal, se contornea con un diámetro de 7-8 mm desde la base vesical hasta al menos 5 mm más allá del ápex.

    • Recto, se contornea la pared más externa con la misma longitud que la uretra.

 

Otras estructuras pueden ser contorneadas según los protocolos de cada centro:

  • GTV y subvolúmenes CTV de acuerdo a la información de imágenes diagnósticas (p.ej. RM)

  • Bulbo peneano, cuello vesical, bandeletas neurovasculares, periné.

 

  • Planificación dosimétrica

 

Antes de la planificación dosimétrica se procede a la identificación y reconstrucción de los catéteres.

Una vez identificados, el cálculo de dosis se realiza mediante planificación inversa, con ajuste discreto mediante optimización manual de las curvas de isodosis plano a plano teniendo en cuenta los siguientes “constraints”: CTV: D90 > 100%, V100 ≥ 95%; Uretra < 120%; Recto < 85%.

 

  • Administración del tratamiento

Ya preparada la dosimetría se conectan los vectores a la unidad de tratamiento mediante tubos “transfers”. Se verifica la posición del implante tomando como referencia la distancia del “template” al periné. El tratamiento puede realizarse retirando el ecógrafo (aleja el recto de la radiación) o manteniéndolo en su posición original (mayor reproductibilidad de la planificación).                                                       

 

  • Retirada del implante

Tras la administración del tratamiento se retiran los vectores, se aplica hemostasia local por compresión en el periné. En caso de ser necesarios para la administración de la RTE en este momento se colocan los marcadores fiduciales. En paciente suele ser dado de alta el mismo día, una vez recuperado de  la raquianestesia.

 

  • “Report” del tratamiento

Según las recomendaciones de ICRU 58 deben recogerse los siguientes parámetros[19]:

  • Dosis RTE (si procede)

  • Técnica de implante; nº de vectores

  • Tasa de Kerma de referencia en aire; Tasa de exposición

  • Tiempo de cada posición en el aplicador de la fuente

  • CTV: D90,V100, V150, V200

  • Uretra: D0.1cc, D10, D30

  • Recto: D2cc, D0.1cc

 

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Implante de LDR-BT

 

La técnica del implante de LDR-BT también depende del equipamiento y experiencia de cada centro. Hoy en día son mayoría los centros que optan por la planificación intraoperatoria. Incluso dentro de esta opción existen distintas maneras de abordar el implante.  La técnica de LDR-BT de planificación en tiempo real con semillas de 125I y SeedSelectron® se basa en “strands” formados por semillas sueltas y separadores montados en el propio robot de acuerdo  a una planificación inmediata.

 

La preparación del implante es similar a la descrita previamente. Una vez montado ecógrafo y “template” se procede de acuerdo al siguiente orden:

 

  • Adquisición de imágenes

La imagen ecográfica se transfiere al planificador adquiriendo cortes ecográficos en plano axial desde  10 mm cranealmente a la base de la próstata hasta al menos 5 mm más allá del ápex.

 

  • Preplanificación

Se definen los volúmenes de la misma manera que la comentada previamente en el implante de HDR-BT. Una vez contorneados mediante planificación inversa se calculan el número y la posición de los vectores.

 

Esta planificación se revisa y se refina añadiendo/quitando por radiofísico y oncólogo radioterápico de acuerdo a las isodosis. Las condiciones dosimétricas son para una pauta habitual de 145 Gy:

  • CTV: V100 ≥ 95%, D90 > 100%, V150 ≤ 50-60%

  • Uretra: D10 < 150%; D30 < 130%

  • Recto: D2cc  ≤ 145 Gy, D0.1cc < 200 Gy

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En centros con experiencia la dosis de prescripción se puede escalar (p.ej. 160 Gy) manteniendo los objetivos a los órganos de riesgo.

 

  • Colocación de vectores

Se procede a la colocación de vectores de acuerdo a la preplanificación. Al mismo tiempo en el planificador se van actualizando los vectores según su posición definitiva.

 

  • Comprobación de isodosis en tiempo real

Sobre las imágenes de ecografía en tiempo real, tras ajustar la base,  se comprueban las isodosis en el planificador, añadiendo o eliminando semillas  para ajustes finos. En caso de ser necesario se pueden añadir nuevos vectores.

 

  • Administración de tratamiento (implante de semillas)

Una vez aprobada la planificación se determina la aguja de calibración (centrada y en el plano de la base) que va a ser la referencia para el resto del implante. Se conecta al SeedSelectron® y se procede a la carga de las semillas.

 

 

Se comprueba la posición de las semillas insertadas y se retira la aguja.  Posteriormente se va repitiendo el proceso, comenzando las semillas inferiores para permitir una mejor visualización.

 

  • Verificación y “report” del tratamiento

Tras la carga de todas las semillas se realiza una nueva adquisición de imágenes y ajuste de la definición de volúmenes para el “report”  final. Si se aprecia alguna región infradosificada puede solucionarse en el mismo acto quirúrgico.

Los parámetros mínimos a incluir en el “report”  final son:

  • CTV: V100, D90 y V150,

  • Uretra: D10,D0.1cc, D30 y D5

  • Recto: D2cc, D0.1cc y V100

  • Volumen de la próstata

  • Número de agujas/semillas

  • TKRA total implantada.

 

Además del “report” del día de la planificación se recomienda la realización de una postplanificación a las 4-6 semanas basada idealmente en fusión TC-RM. También se recomienda RX de pelvis y Tórax para identificar posibles migraciones de semillas, especialmente en el caso de semillas sueltas.

Tras objetivarse los resultados de las pruebas solicitadas al paciente se descartó la braquiterapia debido al gran crecimiento prostático endovesical que contraindicaba el mismo. Por ello, se ofreció al paciente tratamiento con radioterapia externa.

Se cumplimentó escala IPSS, obteniéndose un valor de 9, por lo que se planificó para que el paciente recibiera un tratamiento hipofraccionado con VMAT sobre la próstata y raíz de las vesículas seminales, llegando a alcanzar una dosis de 70 Gy (DEB: 80 Gy) con un fraccionamiento de 250 cGy/fracción en 28 fracciones.

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El paciente cumplimentó nuevamente la escala IPSS al finalizar el tratamiento, obteniendo un valor máximo de 10 puntos. Muy buena tolerancia al mismo a lo largo de las 28 sesiones.

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Se citará en la consulta nuevamente en 3 meses para control evolutivo con nueva analítica (control de PSA).

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