GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CASO CLÍNICO 1: METÁSTASIS ÓSEAS
EXPOSICIÓN
Paciente de 48 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
En 2017, tras estudio por dolor en cadera derecha de varios meses de evolución es diagnosticado de Adenocarcinoma de colon estadio IV, mediante las siguientes pruebas complementarias:
TC Toraco-abdomino-pelvico: Hígado con múltiples lesiones sólidas, de aspecto hipodenso y heterogéneo, necróticas, la de mayor tamaño en lóbulo hepático derecho de casi 10 cm de diámetro, lobuladas, compatibles con metástasis hepáticas. Se identifica adenopatías en los ejes ilíacos vasculares, de hasta 8 mm, que sugieren adenopatías afectadas. Se reconoce engrosamiento de la pared de colon, en la unión rectosigmoidea, con una extensión aproximada de 5.3 cm, a 15 cm, aproximadamente, del ano, con hiperemia en la pared y ligera estenosis de la luz, se identifica su vez rarefacción de la grasa adyacente, pequeñas adenopatías locorregionales y lesión sólida, espiculada, de 15 mm, que sugiere adenopatía afecta versus implante. Tumoración en hueso ilíaco derecho, extensa, con extensión al acetábulo, con importante destrucción ósea y asociación de partes blandas, de hasta 8,6 cm de eje longitudinal, afecta a la rama pubiana proximal.
Gammagrafía ósea: hipercaptación del radiotrazador en hemipelvis derecha, que compromete todo el acetábulo, región inferior de la cresta iliaca y rama ileopúbica, sugestiva de lesión neoplásica.
RMN pélvica: Neoplasia del hueso ilíaco de unos 10 cm de diámetro mayor, que afecta a gran parte del ala ilíaca, acetábulo y parte proximal de rama iliopubiana. Infiltración en tejidos blandos que afecta por detrás al músculo obturador interno; por delante, muy probablemente la inserción anterior del mismo músculo obturador interno, del obturador externo, así como del componente psoas del tendón del psoas ilíaco. Sin afectación evidente del hueso sacro y del fémur.
Colonoscopia: Lesión proliferativa exofítica, ulcerada, infiltrativa, a 15 cm del margen anal, que afecta a toda la circunferencia y no permite el paso del endoscopio. AP: Adenocarcinoma intestinal grado 1, sin Inestabilidad de microsatélites
CEA: 6518 ng/mL KN-RAS: MUTADO
Inició quimioterapia paliativa con esquema Folfox y Folfox-bevacizumab y se administró radioterapia paliativa antiálgica sobre hemipelvis derecha, recibiendo 30 Gy a 3 Gy/sesión, con control parcial del dolor, que pasó de EVA=9 a un EVA=2.
Dos meses después, por presentar dolor anal y rectorragias, se realizó una amputación abdómino-perineal laparoscópica paliativa de recto.
En TC de control se objetivó nódulo subcentimétrico de nueva aparición en segmento posterior del LSD y otros dos en segmento anterior del lóbulo medio. Resto de nódulos pulmonares visualizables en TC previo, sin cambios. Ligera disminución del tamaño de las metástasis del LHD. Cambios postquirúrgicos en colon, sin signos de recidiva locorregional. Colostomía en fosa iliaca izquierda. No se evidencian adenopatías mesentéricas, retroperitoneales o inguinales de tamaño significativo. Afectación metastásica de hemipelvis ósea derecha, sin cambios.
Por presentar reactivación de dolor mal controlado en hemipelvis derecha con irradiación hacia extremidad inferior derecha, se plantea la posibilidad de una nueva irradiación que se realizó 9 meses tras el primer tratamiento radioterápico, con dosis de 15 Gy a 3 Gy/sesión, obteniéndose respuesta completa clínica (EVA=0).
En nuevo TC de control se observa progresión de la enfermedad a nivel pulmonar y hepático y afectación ósea a nivel dorsal, que se confirma en Gammagrafía ósea: disminución significativa de la hipercaptación del radiotrazador en hemipelvis derecha detectada en el estudio previo. Afectación metastásica de vertebra D-7 detectada en TC actual. Imagen dudosa en 1ª costilla izquierda.
En octubre de 2018 se administró RT antiálgica sobre D7, con dosis única de 8 Gy. En la primera valoración tras tratamiento, el paciente refiere control total del dolor a nivel pélvico y dorsal, si bien precisa fentanilo transdérmico, 25 mgr/72 horas
Comienza nueva línea de tratamiento con FOLFIRI-Aflibercept completando únicamente dos ciclos por mala tolerancia (Mucosítis), sustituyendo el tratamiento por FOLFIRI-Avastin, completando 3 ciclos, tras los cuales se constata mediante TC progresión de la enfermedad, mayor volumen de metástasis hepática y afectación ósea “de novo” de la rama isquiopubiana izquierda.
En enero/19, se nos remite de nuevo al paciente desde Oncología Médica ante cuadro iniciado como dolor dorso-lumbar que progresivamente ha evolucionado con paraparesia de ambas extremidades inferiores y pérdida del control de esfínteres. No otra sintomatología asociada.
En TC lumbosacro se visualiza aplastamiento vertebral D7 que se muestra esclerosa, apreciando lesión expansiva en ambos pedículos y láminas, más marcado derecho. Se aprecia componente de partes blandas que ocupa espacio epidural anteroposterior derecho así como de ambos forámenes condicionando estenosis foraminal bilateral D7-D8. El resto de estudio vértebral no se objetivan otras alteraciones densitométricas vertebrales que sugieran enfermedad secundaria.
El paciente fue remitido al Servicio de Neurocirugía de nuestro Hospital, el cual, tras valorar conjuntamente opciones, riesgo/beneficio, y teniendo en cuenta que la supervivencia indivualizada es menor de 6 meses, se decide abstinencia terapéutica por su parte. Dado el mal control del dolor actualmente, y la clínica neurológica asociada, se nos remite de nuevo al paciente para valorar reirradiación de vértebra D7. El tratamiento analgésico actual es: Fentanilo 100 mcg/h parche/72h, Dexametasona 4 mg/6h, Fentanilo sublingual 200 mcg si precisa.
Se plantea nuevamente irradiación de vertebra D7 con ampliación a D8, con dosis única de 8 Gy. El tratamiento es bien tolerado, y en la primera evaluación tras la reirradiación, 4 semanas después, el paciente refiere mejoría importante del dolor, que es controlado con Fentanilo transdérmico 25 mg/72 horas y rescate con Fentanilo sublingual 100, lo que es considerado como respuesta parcial, y que permite al paciente la deambulación y la independencia para las actividades básicas de su vida diaria.
VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO
La enfermedad metastásica ósea es la causa más frecuente de dolor y otros síntomas significativos con el consecuente deterioro de calidad de vida de nuestros pacientes3. La incidencia global exacta es difícil de precisar, si bien los tumores de mama y próstata suponen el 70% del origen de dichas metástasis óseas; el siguiente tumor en frecuencia es el cáncer de pulmón, con una supervivencia mediana de 6-9 meses tras el diagnóstico de las metástasis óseas, mientras las de origen mamario o prostático es de 2-3 años. La localización más frecuente es el esqueleto axial, especialmente la columna lumbar. El síntoma más común es el dolor, lentamente progresivo e insidioso, con irradiación a áreas próximas. La evaluación inicial del dolor es fundamental para determinar las pruebas de imagen a solicitar para alcanzar el diagnostico de metástasis óseas, así como su extensión y compromiso de estructuras vecinas.
En cuanto al manejo del dolor, y a pesar del creciente conocimiento acerca de su tratamiento, los pacientes frecuentemente tienen un inadecuado control de su dolor, en ocasiones por que su médico subestima la intensidad de dicho dolor, o teme la sobredosificación o dependencia potencial a los opioides, utilizando fármacos de menor potencia analgésica de los que deberían prescribirse.
Simultáneamente al tratamiento farmacológico (controlar el síntoma), debemos plantearnos el tratamiento del origen del dolor (controlar la carga tumoral de la metástasis), ya sea a través de tratamientos quirúrgicos o traumatológicos, intervencionistas, como la vertebroplastia, o sistémicos, todo ello en función del estado general del paciente, su expectativa vital, la presencia o no de metástasis viscerales, el control del tumor primario y el número y localización de las metástasis óseas.
En cualquier caso, la irradiación de las lesiones óseas aparece como un tratamiento de primera línea, mejorando la sintomatología del paciente en un corto espacio de tiempo4, a la vez que disminuimos la carga tumoral del paciente, con una tasa de respuestas del 60-90%, y una tasa de respuestas completas del 30 al 50%.
En el trabajo de Van der Velden et al5, se evalúa la eficacia del tratamiento radioterápico en 500 pacientes (432 evaluables) a las 2 y a las 12 semanas tras la irradiación de metástasis óseas no complicadas con dos esquemas de tratamiento, 30 Gy en 10 fracciones o una sesión única de 8 Gy, teniendo en cuenta también la necesidad del uso de opioides. En este estudio, y de acuerdo con la literatura, la columna vertebral fue la localización más frecuente (64%9, y el cáncer de próstata el tumor primario más habitual (29%), seguido de la mama (23%) y el cáncer de pulmón (23%). Del total de pacientes, un 61% mostró respuesta, con mayor proporción en los que recibieron un ciclo largo de radioterapia que los que recibieron una sesión única (72 vs 55%, p=0.001). El tiempo medio hasta la respuesta fue de 4 semanas. La mediana de supervivencia fue significativamente mayor en los pacientes respondedores (13 vs. 5 meses, p=0.001). La tasa de reirradiación fue de un 24%, sin diferencias entre ambos grupos (30 Gy vs. 8Gy), aunque si fue más tardía la del grupo que recibió 30 Gy (17 semanas vs. 81 semanas, p=0.000).
El primer gran estudio diseñado para investigar diferentes fraccionamientos en el tratamiento de metástasis óseas fue llevado a cabo por la RTOG6 entre 1974 y 1980 sobre 1016 pacientes metastásicos. En global, un 89% obtuvieron algún beneficio en el control del dolor, con un 54% alcanzando respuesta completa, sin diferencias entre los grupos en términos de grado o duración del control del dolor, si bien se observó que los pacientes con canceres primarios de próstata o mama tenían tasas de respuesta superiores, y que, independientemente del fraccionamiento o la dosis, la respuesta se iniciaba en las primeras cuatro semanas, pero la respuesta máxima se objetivaba más allá de las 4 semanas.
Tampoco el estudio del grupo británico7 mostró diferencias entre la administración de una única fracción de 8 Gy vs. 20 Gy en 5 fracciones o 30 Gy en 10, excepto en la tasa de reirradiación, que fue el doble en el grupo de pacientes tratados con 8 Gy.
La dosis y el fraccionamiento fue nuevamente investigado por el RTOG 97148 en pacientes con metástasis óseas por tumores de próstata o mama, randomizados a una sesión de 8 Gy frente a 30 Gy en 10 fracciones. La respuesta del dolor a 3 meses fue equivalente en ambos grupos, aunque con mayor grado de toxicidad en el grupo de 30 Gy y mayor tasa de reirradiación en el grupo de 8 Gy (18% vs. 9%).
Por tanto, toda la evidencia científica, incluyendo dos revisiones sistemáticas9,10 soporta la igualdad de la eficacia para el control del dolor en metástasis no complicadas, de la irradiación con una única sesión de 8 Gy frente a fraccionamientos prolongados, especialmente en tumores de próstata y mama, y en pacientes con una expectativa de vida inferior a 3 meses.
Esta ausencia de relación dosis-respuesta sugiere que el mecanismo inicial de la mejora del dolor no se debe a una reducción de la masa tumoral, sino a un cambio del entorno local que ha causado la activación de los osteoclastos, y justificaría también la mayor tasa de reirradiaciones tras tratamientos de un única sesión.
En estos pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento radioterápico, debemos contemplar la posibilidad de la reirradiación, con un 60% de los pacientes mejorando clínicamente, y un 16-28% de los pacientes alcanzando una resolución completa de su dolor. Así, en el trabajo de Suzuki et al11, los autores analizan la tasa de respuestas en pacientes con metástasis óseas que precisan reirradiación por reaparición del dolor. Su tasa de respuesta es del 50%, siendo el tiempo sin dolor desde RT previa superior a 6 meses el único factor independiente para una mejor respuesta, mientras el PS es importante, sin alcanzar la significación estadística. En la revisión sistemática de Wong12 la tasa de respuesta global fue del 68%, con un 20% alcanzando respuesta completa. Además, los pacientes respondedores tuvieron una mediana de supervivencia global superior a los no respondedores (p=0.003), aunque este dato puede estar relacionado con el mejor PS de los pacientes respondedores.
De cualquier forma, y siempre en función del estado general del paciente y su expectativa de vida, la posibilidad de reirradiación deber ser valorada, por la mejora en la calidad de vida que puede suponer en los últimos días de nuestros pacientes, utilizando preferentemente fraccionamientos de pocas o una única sesión.
ESQUEMA DE INDICACIONES DE TRATAMIENTO
