CASO CLÍNICO 3: SANGRADO EN PACIENTE ONCOLÓGICO

 

 

EXPOSICIÓN

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Acude a nuestra consulta un paciente de 83 años, independiente para ABVD y sin antecedentes de interés. Diagnosticado dos meses antes de Adenocarcinoma gástrico, tras estudio por anemia ferropénica y dispepsia. En estudio de extensión se diagnostica de adenocarcinoma de curvatura menor gástrica, Her-2 negativo, con micronódulos pulmonares y lesiones hepáticas. Estadio IV.

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Inicia QT paliativa con capecitabina oral. Habiendo recibido un ciclo, ingresa por su hospital de referencia por hematemesis, con repercusión analítica, pero con paciente hemodinamicamente estable. Se transfunden concentrado de hematíes con recuperación de valores analíticos y remiten al paciente para valoración. El paciente recibe RTE, 20 Gy/4 Gy por fracción, con buena tolerancia. Desde el tratamiento no ha vuelto a presentar episodios de sangrado. 6 meses después de haber finalizado el tratamiento, el paciente sigue con mismo esquema de QT paliativa, con estabilización de la enfermedad, y no ha vuelto a presentar nuevos episodios de sangrado.

 

VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO

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Se estima que el 6-10% de los pacientes con cáncer avanzado tiene episodios de sangrado clínicamente significativo. El sangrado tumoral puede aparecer en cualquier localización, sin embargo la mayoría de las publicaciones se centran en el sangrado ginecológico, gastrointestinal y de vías aéreas. La hemorragia puede ser debida a una causa anatómica local, como el daño vascular producido por la invasión tumoral, o ser consecuencia de un proceso sistémico, como la infiltración de la médula ósea, alteración de las plaquetas y/o coagulación. Puede estar también relacionada con los tratamientos, especial atención merecen fármacos como Bevacizumab, AINES o anticoagulantes, de uso frecuente en pacientes oncológicos.

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El sangrado en pacientes oncológicos, puede manifestarse desde sangrado crónico oculto a hemorragia macroscópica. Puede aparecer como primera manifestación de la enfermedad o a lo largo de su evolución, teniendo además un impacto negativo notable en la calidad de vida del paciente y su familia, y siendo motivo de hospitalizaciones prolongadas.

 

El tratamiento del paciente oncológico con sangrado, debe ser individualizado, y depende de diversos factores, como situación de riesgo vital para el paciente, la posibilidad de control de la causa del sangrado, la situación clínica actual, el pronóstico vital del paciente, la existencia de episodios previos y su respuesta al tratamiento recibido, además de sus valores y preferencias.

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El objetivo es el rápido control del sangrado, eligiendo, de los tratamientos disponibles, el más confortable para el paciente. Por ejemplo, la radioterapia, puede conseguir un control del sangrado en 24-48h, pero quizás el paciente no sea capaz de mantener posición en la mesa de tratamiento. También la cirugía pueda considerarse como un tratamiento rápido y eficaz, pero el paciente tiene que tener unas condiciones adecuadas para afrontar, tanto el acto quirúrgico como la anestesia.

 

TERAPIAS SISTÉMICAS

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La transfusión de sangre o sus derivados, debe valorarse siempre en pacientes hemodinámicamente inestables o con sangrado activo. Aunque a veces no queda claro, como actuar en pacientes paliativos con neoplasias avanzados, incluso en ellos se han descrito mejorías sintomáticas1. Valores con hemoglobina por debajo de 6.5 mg/ml deben ser transfundidos de manera urgente.

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La vitamina K, administrada oral, subcutánea o intravenosa, debe ser usada para determinados pacientes en tratamiento con anticoagulantes o déficit de factores de coagulación dependientes de vitamina K. Estos déficits puede aparecer en enfermedad hepática, enfermedades o resecciones de intestino delgado, así como obstrucción biliar intrahepática y extrahepática.

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El ácido tranexámico (Amchafibrin®), no ha sido estudiado en cánceres avanzados, y hay estudios con resultados controvertidos en otros tipos de sangrado no oncológico. Existen riesgos bajos asociados a su administración, y no hay estudios que demuestren su riesgo trombótico.

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La dosis recomendada es 10 mg/kg de peso por dosis, administrada cada 6-8h 2.

 

TERAPIAS LOCALES

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2.1. Taponamientos y agentes tópicos

El taponamiento puede usarse con o sin presión para lograr la hemostasia cuando el sangrado se origina en la nariz, la vagina o el recto. Se pueden usar hisopos quirúrgicos de diferentes tamaños, recubiertos o no con químicos que facilitan la hemostasia. Si es posible, se debe reducir la frecuencia de los cambios de apósito y se deben usar apósitos no adherentes. Se pueden usar catéteres especialmente diseñados con globos inflables o catéteres con sondas de Foley. Tales medidas son temporales, ya que la presión prolongada puede causar isquemia local. En lesiones accesibles de piel o mucosas, pueden colocarse agentes absorbentes tópicos con colágeno o gelatina.

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En sangrados capilares accesibles, se pueden utilizar sustancias vasoconstrictoras como epinefrina, Prostagandinas E2 y F2 en cistitis hemorrágicas, cauterizaciones con nitrato de plata en hemorragias vesicales o epistaxis 3.

 

PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

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Como broncoscopia, esofagogastroscopia, cistoscopia, y colonoscopia pueden usarse para identificar y tratar sangrados tumorales en órganos accesibles. Existen numerosas técnicas: cauterización, coagulación con argón, colocación de clips hemostáticos, inyección de epinefrina o agentes esclerosantes o uso de láser. Las tasas de éxito y resangrado varían, pero los tratamientos endoscópicos tienen más probabilidades de ser exitosos en el contexto de tumores menos avanzados y aquellos sin sangrado difuso.

 

EMBOLIZACIONES

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La embolización puede ser utilizada en pacientes seleccionados. Inicialmente se realiza arteriografía para localizar el vaso sangrante, y tras acceso, generalmente femoral o axilar, se coloca el agente hemostático, frecuentemente en forma de coil. La embolización está restringida a áreas donde los vasos sanguíneos son accesibles por el catéter y donde la embolización del vaso no produce isquemia de órganos clave. Existen series de casos con beneficios en pacientes con cánceres de cabeza y cuello, pelvis, pulmón, hígado y tracto gastrointestinal.

 

CIRUGÍA

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Los procedimientos quirúrgicos hemostáticos, pueden incluir la ligadura de vasos o la resección del tumor y/u órgano sangrante. Debe valorarse la cantidad de sangrado, la esperanza de vida y la falta de otras opciones de tratamiento. También es importante tener en cuenta el riesgo de la anestesia. Los procedimientos laparoscópicos pueden causar menos morbilidad aguda que los procedimientos abiertos, pero pueden tener unos costes más elevados.

 

RADIOTERAPIA

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El efecto hemostático de la radioterapia, habitualmente es visible con pocas sesiones de tratamiento, y suele ser explicado por el incremento en adhesión de las plaquetas al endotelio vascular4 .El efecto a largo plazo, sin embargo, parece ser consecuencia de la fibrosis vascular, normalmente asociada a la regresión tumoral5.

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Aunque el tratamiento RT ha sido utilizado durante décadas como tratamiento no invasivo en paciente oncológicos con sangrado, hay poca literatura especifica del la RT hemostática. La mayoría de los estudios, son revisiones retrospectivas que describen la eficacia de la RT en sangrados en distintas localizaciones.

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Un estudio retrospectivo publicado este mismo año, sobre 112 pacientes, y liderado por Sapienza6, demuestra que el uso de radioterapia hemostática, es efectiva y consigue control del sangrado en un porcentaje alto de paciente, con una tasa de control del 89% (80-100%) con variación según las localizaciones: 89% en tumores gastrointestinal, 80% en genitourinarios, 88% para tumores de cabeza y cuello, 93% para tumores torácicos, y 100% para sangrados de origen ginecológico, cifras similares a otras publicaciones7-14.

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En este estudio, los fraccionamientos más utilizados fueron 20 Gy en 5 fracciones (n= 46, BED=28), 30 Gy a 300 cGy (n=25, BED=39), y 8 Gy (n=21, BED=14,4), no encontrando diferencias en control sintomático, ni en tasas de resangrado, aunque si encontró diferencias en interrupción de tratamiento en pacientes con > 5 fracciones (22% vs 5.3%, p= 0.020). Tey15 en 2014, tampoco encontró diferencias en control de sangrado con dosis de BED < 39 en pacientes con cáncer gástrico avanzado.

Para pacientes con peor estado general, se ha obtenido buen control, con menor número de fracciones. Cross 17, en un estudio en 23 pacientes con hemoptisis tratados con 17Gy/8.5 Gy, consiguió un control del sangrado del 81% y Kawabata18 en pacientes con cáncer gástrico, evaluó la eficacia de 3 fracciones de 6Gy (BED 7.2Gy), con un control de sangrado del 55% y del 44%, a las dos y cuatro semanas de tratamiento respetivamente y con una tasa de resangrado algo mayor de la descrita en otros estudios.

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Respecto a la influencia de la dosis en la supervivencia, Lee19 en pacientes con cáncer gástrico, encontró una asociación positiva entre supervivencia global y BED > 36 Gy. También en esta línea están los resultados de Cihoric20 en distintas localizaciones, que encuentra mejorías significativas en supervivencia con dosis >30 Gy. En cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), existen varios estudios randomizados para tratamientos paliativos que incluyen hemoptisis y otros síntomas como dolor o disnea, con resultados contradictorios respecto a la supervivencia, desde el beneficio en fraccionamientos cortos (16 G/8 Gy vs 20 Gy/4 G) de Konefka21 a datos con mejoría en supervivencia de fraccionamientos largos en el del Medical Research Concil22.

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En conclusión, el tratamiento hemostático con radioterapia, es un tratamiento eficaz y seguro, con tasa de respuestas cercanas al 90%, con variaciones según la localización del sangrado. Hay que valorar factores de la enfermedad y de la situación del enfermo, para elegir un fraccionamiento adecuado.

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Algunos estudios, muestran una discreta mejoría en supervivencia con fraccionamientos de 30 Gy/3Gy. De ellos se derivan recomendaciones como la Guía clínica basada en la evidencia de ASTRO de 201123, donde recomienda este fraccionamiento en pacientes con buen performance status. Aunque estos fraccionamientos más largos se describen mayor número de interrupciones en la continuidad del tratamiento, por lo que debemos hacer una selección de pacientes adecuada.

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En pacientes con peor estado general, o con expectativas de vida menores, se recomiendan esquemas más cortos, 20 Gy/ 4 Gy, o de hipofraccionamientos mayores en menos días, con similares resultados en control sintomático y con similar toxicidad, pero más cómodos para el paciente y con mejor cumplimentación.

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Por ello, quizás los regímenes de tratamiento con radioterapia deben ser revisados para facilitar la concordancia entre el beneficio sintomático y el beneficio en calidad de vida para el paciente y sus familiares, principalmente en pacientes con corta expectativa de vida.

 

 

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ESQUEMA DE INDICACIONES DEL TRATAMIENTO