VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO

La enfermedad metastásica es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Los pacientes metastásicos son frecuentemente tratados con terapias sistémicas basándose en la hipótesis de que la presencia de una metástasis única, siempre estará asociada a enfermedad micrometastásica subclínica. A pesar de ello, los datos y la experiencia sugieren que la carga de enfermedad maligna es variable formando un espectro continuo entre enfermedad localizada hasta enfermedad extendida.

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El estado clínico conocido como oligometastásico fue propuesto en 1995 por Hellman y Weichselbaum1. Se define como un subgrupo de pacientes con un número limitado de tumores metastásicos clínicamente detectables, en los que la enfermedad se encuentra en una fase intermedia entre enfermedad localizada y enfermedad ampliamente diseminada. Este subgrupo podría beneficiarse de terapias locales ablativas (resección quirúrgica, métodos ablativos guiados por imagen, Radioterapia) asociadas o no a terapia sistémica.

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Otra teoría plantea que el estado oligometastásico representa una manifestación de metástasis clínicamente detectables en el contexto de enfermedad diseminada oculta. En este escenario alternativo, el control local de la enfermedad no sería entonces curativo2.

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Siendo realistas, ambos modelos podrían ser correctos y la enfermedad podría estar en el espectro entre la progresión metastásica conocida y la extensión como enfermedad oculta.

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Aunque no se ha alcanzado un consenso, el concepto de estado oligometastásico se define como la presencia de 5 o menos metástasis detectables clínicamente y con un comportamiento indolente.

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Desde la descripción inicial del concepto de oligometástasis, se han introducido términos adicionales para ayudar a explicar el rango de comportamientos clínicos observados:

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• Oligorrecurrencia: describe la enfermedad metastásica limitada en el contexto de tumor primario controlado.

• Oligoprogresión: describe el crecimiento de un número limitado de metástasis mientras otras localizaciones metastásicas están controladas o responden a tratamiento sistémico3.

 

Las terapias locales dirigidas con intención curativa para este tipo de pacientes fueron inicialmente descritas en series quirúrgicas, mejorando el control a largo plazo y la supervivencia en algunos pacientes4. Actualmente, la radioterapia se presenta como una herramienta más para el control de los tumores oligometastásicos, gracias a los avances tecnológicos como la radioterapia guiada por imagen, inmovilización del paciente y nuevas técnicas de conformación de la dosis, que han permitido la administración de dosis más altas de radiación (>6Gy) , en un número reducido de fracciones ( 1-5 fracciones ) , con mayor precisión y un alto gradiente de dosis, presentando con poca frecuencia toxicidad grado 35. Inicialmente estos tratamientos de radiocirugía se utilizaron para tumores del sistema nervioso central pero su uso se ha expandido a localizaciones extracraneales. Los tratamientos comúnmente conocidos como SBRT pero quizás más precisamente llamados HIGRT (hypofractionated image-guided radiotherapy) son ahora de uso estándar en múltiples enfermedades incluyendo el carcinoma de pulmón no célula pequeña, carcinoma hepatocelular y cáncer de próstata.

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Un tratamiento agresivo sobre la enfermedad oligometastásica conocida podría considerarse que tiene intención curativa como se ha demostrado en el aumento de la supervivencia libre de enfermedad en los pacientes con tumores oligometastásicos resecados de múltiples orígenes primarios6-9.

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Además la SBRT presenta ciertas ventajas sobre la resección quirúrgica ya que es menos invasiva, puede dirigirse a localizaciones anatómicas no accesibles por cirugía y puede administrarse con interrupciones mínimas en las terapias sistémicas. Cabe señalar que las dosis ablativas de RT además parecen ser igualmente efectivas en el control de metástasis de tumores históricamente clasificados como radioresistentes como el sarcoma, melanoma y carcinoma de células renales 10,11,12. Estos hallazgos son consistentes con la noción de que la SBRT funciona a través de un mecanismo diferente a la RT convencional, como es el daño del endotelio.13

 

SELECCIÓN DE PACIENTES

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Por el momento persiste ciertas incógnitas respecto a los beneficios de las terapias ablativas con RT, cómo identificar a los candidatos óptimos y la seguridad de incorporar a estas técnicas las nuevas terapias sistémicas14. A su vez, se espera que nuevos biomarcadores como las células tumorales circulantes y la expresión de perfiles de microARN, pueden mejorar la capacidad de seleccionar a aquellos pacientes con tumores más indolentes que puedan obtener el mayor beneficio de las terapias locales más agresivas15,16.

Tanto la incidencia como la historia natural de la enfermedad oligometastásica para diferentes histologías tumorales están siendo caracterizadas en la actualidad, para identificar los subgrupos de pacientes que presentarán enfermedad metastásica localizada en cáncer de pulmón, próstata, mama y cáncer colorrectal17,18,19.

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En general, varios factores clínicos parecen estar asociados con supervivencia prolongada como: histología del tumor primario (ej: ca. mama), menor número de metástasis, mayor periodo desde el diagnóstico al desarrollo de metástasis, enfermedad estable o controlada previo a SBRT20.

Hasta ahora, los criterios utilizados son:

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Diagnóstico de malignidad confirmado.

• Menos de 5 metástasis en menos de 3 órganos.

• Estado oligometastásico confirmado por imagen (idealmente PET-TC) en los 2 meses previos al tratamiento.

• Enfermedad oligometastásica al diagnóstico o progresión oligometastásica metacrónica.

• Pacientes no candidatos a resección quirúrgica.

• KPS>70% o ECOG 0-1.

 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Enfermedad metastásica diseminada (aunque los tratamientos de SBRT en el contexto de oligometástasis pueden ser una excepción).

• Corto periodo libre de enfermedad.

• Corta esperanza de vida (<6 meses).

• Histograma dosis volumen inadecuado por localización tumoral o tamaño (pacientes candidatos a fraccionamiento convencional).

 

TÉCNICA DE SBRT

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A pesar de que una de las ventajas de la técnica de SBRT es su alto gradiente de dosis, es precisamente eso lo que la hace más dependiente de la precisión en el posicionamiento, los movimientos intrafracción y el movimiento respiratorio del órgano diana, ya que pequeños errores pueden acarrear aumento de la toxicidad en órganos de riesgo y/o infradosificación del tumor.

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También hay que tener en cuenta que estos pacientes son muy propensos a progresar con nuevas metástasis en el mismo órgano en zonas adyacentes a la región irradiada y algunos de ellos son candidatos a nuevos tratamientos de SBRT21. Por lo tanto, en pacientes con oligometástasis múltiples concurrentes y en paciente con oligorrecurrencias en órganos ya irradiados es importante tener en cuenta lo siguiente:

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• conocer el movimiento y manejo respiratorio de cada lesión diana

• minimizar los errores de posicionamiento

• En pacientes previamente tratados con SBRT: utilizar el mismo tipo de inmovilización y el mismo manejo respiratorio y analizar la nueva planificación teniendo en cuenta la dosis previa especialmente cuando se usan fraccionamientos distintos.

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PRESCRIPCIÓN DE DOSIS Y RESTRICCIONES DOSIS-VOLUMEN

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El esquema de fraccionamiento óptimo de SBRT para pacientes oligometastásicos debería ofrecer un buen balance entre la probabilidad de control tumoral (PCT) y la probabilidad de complicaciones en tejidos normales (PCTN), pero se desconoce el fraccionamiento ideal. Probablemente la respuesta al tratamiento dependa de muchos factores, como el volumen tumoral, la histopatología, la respuesta a tratamientos previos, localización del tumor y características genéticas y fenotípicas desconocidas del tumor y el paciente.

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Aunque el aumento de dosis parece correlacionarse con un aumento del control local (como cabría esperar según los principios clásicos de la radiobiología), la dosis ideal para cada caso no está bien establecida. Esto se debe a la gran variabilidad de los esquemas de fraccionamientos publicados que no permiten hacer comparaciones

Describiremos a continuación los fraccionamientos más comúnmente utilizados y las curvas dosis/volumen para las localizaciones oligometastásicas más frecuentes.

 

DISTINTAS SITUACIONES CLÍNICAS

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Oligometástasis pulmonares

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Las dosis utilizadas para metástasis pulmonares se asemejan a aquellas utilizadas en estadios iniciales de tumores pulmonares. Se han descrito esquemas de dosis única y múltiples fracciones sin existir una estandarización en el momento actual. El único consenso alcanzado se refiere a la administración de altas dosis (18-20 Gy) en tumores centrales que se consideran poco seguras, por la gran toxicidad demostrada22.