VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO

​

La compresión medular oncológica (CM) es una complicación relativamente común en los pacientes con cáncer, que puede causar dolor, inestabilidad mecánica de la columna y potencial pérdida de la función neurológica. Se trata de una emergencia médica ya que el retraso en el inicio del tratamiento puede dar lugar a la instauración de una parálisis irreversible o a una pérdida del control de esfínteres y por lo tanto la detección y diagnóstico precoces son claves en el manejo de esta urgencia oncológica. El objetivo será mantener y recuperar la máxima funcionalidad, tratar el dolor y prevenir futuras complicaciones neurológicas.

​

Es la segunda complicación neurológica más frecuente en el paciente oncológico tras la metástasis cerebral, aparece en el 5% de los pacientes con cáncer en situación avanzada y es más frecuente en el cáncer de mama, pulmón y próstata, representando estos tres tumores más de la mitad de los casos1. A su vez el 5% de los pacientes con metástasis óseas desarrollan compresión medular.

​

Aunque la CM ocurre mayormente en pacientes con patología oncológica ya diagnosticada, es la forma de presentación inicial hasta en un 20% de los pacientes, especialmente en cáncer de pulmón, cáncer de origen desconocido, mieloma y linfoma no Hodgkin2.

​

La causa más frecuente de compresión es el colapso vertebral debido a una metástasis ósea, que está presente en hasta el 75% de los casos vertebrales (osteolíticas 70%, osteoblásticas 8% y mixtas 22%)3.  Otras causas menos frecuentes son las metástasis intra o extradurales, la progresión local de tumores con invasión del cuerpo vertebral y los tumores primarios medulares.

​

Más de la mitad de las CM se desarrollan en la columna torácica (60%) seguidas por la columna lumbosacra (30%) y la columna cervical (10%)4.

​

El dolor es generalmente el primer síntoma de CM y está presente en un 80 -95% de los pacientes al momento del diagnóstico. Este dolor puede preceder al déficit neurológico en unas 7 semanas.

​

Progresivamente aumentará la intensidad del dolor en el nivel de la lesión. En general los movimientos que gatillan dicho dolor pueden variar según el nivel espinal de la compresión:

• Cervical: dolor en el cuello y/o interescapular con la flexión, extensión o rotación del cuello.

• Torácica: dolor con el decúbito supino.

• Lumbar: dolor radicular que empeora con la deambulación.

 

Aunque también es posible que el dolor sea referido en otra región, por ejemplo en la metástasis de la unión toracolumbar, el dolor puede localizarse en el área lumbar baja y las articulaciones sacroilíacas5.

 

En fases más avanzadas de la CM el dolor local puede comprometer un nivel radicular. un 60-86% de los pacientes presentan debilidad muscular. Las alteraciones sensitivas son menos comunes pero se presentan en un 40 a 90% de los pacientes. Otros síntomas que pueden aparecer en fases más avanzadas de la CM son entumecimiento, parestesias, incontinencia de esfínteres y ataxia.

 

Pruebas complementarias

​

Radiografía convencional: usada con frecuencia pero con una alta tasa de falsos negativos y baja especificidad, no se recomienda como evaluación inicial.

​

Resonancia magnética con y sin contraste de toda la columna vertebral: es el método de diagnóstico "gold standard" con una especificidad mayor al 90% y una sensibilidad del 95%, debe realizarse de manera inmediata y dentro de las primeras 24 horas desde la sospecha de compresión. A su vez, la RMN juega un papel importante en la decisión de tratamiento ya que puede evaluar tanto la extensión de la enfermedad en el saco epidural como la afectación de los tejidos blandos y el hueso.

​

Las imágenes axiales en T2 en el nivel de la compresión no permiten asignar un grado de extensión epidural al tumor. El sistema consta de cuatro grados6.

​

• Grado 0 – Tumor confinado al hueso (no se considera compresión medular).

• Grado 1 – Tumor con extensión epidural sin contacto con la médula espinal o impronta en la médula espinal sin desplazamiento.

• Grado 2 – Tumor que desplaza o comprime el cordón medular sin extensión circunferencial de tumor u obliteración del espacio del LCR.

• Grado 3 – Tumor con extensión circunferencial epidural y/o tumor que causa compresión medular grave con obliteración del espacio del LCR.

​

Esta graduación nos permite clasificar las compresiones en dos niveles que influyen en la urgencia terapéutica, la selección de pacientes para cirugía descompresiva y la elección de la técnica de radioterapia7.

​

Bajo grado: imagen radiológica grado 1.

​

Alto grado: imagen radiológica grados 2 y 3.

​

La necesidad de realizar una resonancia magnética de toda la columna se debe principalmente a dos razones:

Las metástasis óseas raras veces se limitan a una sola localización, aproximadamente en un tercio de los pacientes con compresión medular se puede encontrar enfermedad en otras localizaciones óseas (8) y la presencia de enfermedad en múltiples localizaciones afecta de manera significativa tanto al tratamiento como al pronóstico.

La localización clínica es imprecisa para los niveles medulares. La lesión compresiva puede estar varios niveles más alta que lo que la exploración sensorial nos sugiere.

​

Tomografía computerizada: incluso con contraste intravenoso no permite discernir el espacio epidural y el cordón medular con claridad.  En pacientes con poca osteoporosis, permite distinguir alteraciones de la lámina ósea que rodea el canal espinal, hallazgo que es un buen predictor de extensión tumoral epidural pero incluso usada en conjunto con mielografía, su uso ha sido reemplazado por la resonancia.

​

Según la puntuación alcanzada en la escala de inestabilidad espinal SINS (Spinal Instability Neoplastic Score) se clasifica a las CM oncológicas de la siguiente manera:

• score 0-6: estabilidad.

• score 7-12: potencialmente inestable.

• score 13-18: inestable.

 

Los scores de 7 a 18 requieren de una valoración quirúrgica para determinar el grado de inestabilidad previo a cualquier procedimiento de radioterapia9.

​

En la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica conocida no es necesaria la biopsia para confirmación histológica para iniciar el plan de tratamiento, basta con la sospecha por imagen radiológica.

 

Manejo sintomático y tratamiento preventivo

​

Glucocorticoides: Se considera el tratamiento estándar de la compresión medular sintomática previo al tratamiento definitivo para el control del dolor. La dosis y duración de la terapia deberá individualizarse para alcanzar el máximo beneficio con los menores efectos tóxicos.

​

Altas dosis: para pacientes con déficit neurológico o dolor asociado a compresión medular con el esquema 10 mg de dexametasona iv seguidos de 16 mg diarios vía oral. Una vez que se realiza el tratamiento definitivo se pasará a una dosis descendente de corticoides.

​

No se ha demostrado que dosis más altas tengan efectos superiores en pacientes con paraparesia o paraplejia pero sí mayor toxicidad10.

​

El efecto beneficioso de la dexametasona ha sido comprobado en múltiples ensayos clínicos de radioterapia pero su papel en los pacientes subsidiarios de descompresión quirúrgica no ha sido bien estudiado y por lo tanto se extrapolan los datos de los ensayos de radioterapia11. A medida que la tumoración crece en el espacio epidural, envuelve el saco tecal y comprime el plexo venoso epidural, esto crea un edema vasogénico en la médula espinal. El efecto beneficioso de los glucocorticoides puede estar en relación con el control de este fenómeno de edema vasogénico.

 

Tratamiento definitivo

​

Una vez determinada la radiosensibilidad del tumor primario, el grado de compresión medular y la presencia o ausencia de inestabilidad espinal, se puede decidir la modalidad de tratamiento definitivo.

 

RADIOTERAPIA

​

Es un componente esencial del tratamiento en adultos con CM. Debe considerarse el tratamiento inicial para pacientes con la deambulación conservada y estabilidad de la columna vertebral y para aquellos que no cumplen los criterios para cirugía descompresiva.

​

La dosis y esquema óptimos de radioterapia externa para el tratamiento de la compresión medular sigue en debate. Se han utilizado múltiples esquemas que varían desde dosis única (8 Gy) pasando por ciclos cortos multifracción (20 Gy en 5 fracciones) hasta ciclos largos (30-40 Gy en 10-20 fracciones).

​

La radioterapia de ciclo corto (una o dos fracciones) se podría considerar para pacientes con CM con una esperanza de vida menor a 3-6 meses especialmente si mantienen la capacidad de deambulación y tienen tumores radiosensibles.

En aquellos pacientes con tumores sólidos y esperanza de vida corta (3-6 meses) los estudios indican que los fraccionamientos de dosis única o ciclos cortos nos inferiores a los ciclos más largos. En el grupo de pacientes con esperanza de vida más prolongada existe más incertidumbre respecto a la efectividad de la dosis única y clásicamente se ha recomendado realizar ciclos más largos para mejorar el control local a largo plazo12.

​

Las revisiones sistemáticas indican que los pacientes que no mantienen la capacidad de deambulación tienen tan sólo un 16% de probabilidad de recuperar la deambulación con una sesión única de radioterapia y un 29% con un ciclo corto. Dado que los ciclos cortos de radioterapia (8-16 Gy en 1-2 fracciones) pueden estar asociados con un mayor riesgo de recaída local que los ciclos largos (30 Gy/10 fracciones), los fraccionamientos largos deberían considerarse en aquellos pacientes con mejor pronóstico. 

​

Esta situación ha sido analizada en un reciente metanálisis en cuyas conclusiones no se han constatado diferencias en cuanto a respuesta motora, disfunción vesical o supervivencia global postradioterapia entre los tratamientos de fracción única y los ciclos cortos multifracción13.

​

En resumen:

​

• Pacientes con inestabilidad espinal: Requieren estabilización quirúrgica de la columna independientemente del grado de radiosensibilidad del tumor primario. El dolor procedente de la inestabilidad espinal no será aliviado con radioterapia y hay que tomar en consideración que la inestabilidad espinal alta está fuertemente correlacionada con el fracaso de la radioterapia.

​

• Tumores radiosensibles: La mayoría de los casos responden bien a radioterapia externa independientemente del grado de compresión. Por lo tanto se puede evitar la cirugía excepto en los casos de tratamiento previo de radioterapia en la misma región o empeoramiento del déficit neurológico durante la radioterapia.

​

• Tumores radioresistentes con bajo grado de compresión:  El tratamiento de elección en estos pacientes actualmente es la SBRT. Esta técnica ha demostrado control duradero al permitir administra dosis ablativas a regiones muy localizadas respetando los órganos de riesgo.

​

• Tumores radioresistentes con alto grado de compresión medular: La mayoría de estos pacientes requieren descompresión quirúrgica y estabilización de la columna previas a la radioterapia que se administrará mediante SBRT si se dispone de la técnica para alcanzar el máximo control del dolor, recuperación neurológica y control local del tumor.

• En pacientes con múltiples niveles afectados: Es frecuente la coexistencia de metástasis en diferentes niveles espinales y en estos casos se procederá prioritariamente a aquellos que causen síntomas.

​

• Pacientes con tratamientos de radioterapia previa: cuando se produce una recidiva o progresión local en una región previamente irradiada se recurriría a la SBRT independientemente de la histología tumoral. En aquellos pacientes con alto grado de compresión medular está recomendado realizar descompresión quirúrgica previa a la radioterapia para permitir la administración de SBRT protegiendo la médula espinal.

 

 

ESQUEMA DE INDICACIONES DE TRATAMIENTO