GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
EXPOSICIÓN
Paciente de 57 años de edad, sin alergias medicamentosas ni antecedentes de interés. Acude al ginecólogo por notar una tumoración en CSE de mama derecha. En la mamografía se observa nódulo denso e irregular en cuadrante supero-externo de mama derecha de 21 mm, que se confirma en la ecografía. Se realiza BAG que fue positiva para Carcinoma Infiltrante No Especial, GIII, RE negativos, RP negativos, KI-67 del 50%, Her-2 +++. La RM demostró la existencia de la citada tumoración, así como una adenopatía axilar que se puncionan siendo positiva para carcinoma. Se realiza estudio de extensión que no muestra alteraciones. Se valora como neoplasia de mama T2N1M0 y se decide tratamiento sistémico primario con ACx4 seguido de docetaxel x 12 con trastuzumab. La RM de valoración muestra una remisión completa. En comité de tumores se decide tumorectomía y BSGC, que se lleva a cabo con el resultado histológico de remisión completa en lecho tumoral y en axila, habiéndose hecho únicamente una tumorectomía y biopsia selectiva del ganglio centinela.
VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO
Probablemente se trata del caso que más dudas ofrece en la actualidad, ya que se trata de un T2N1M0 que tras tratamientos sistémico primario experimenta una respuesta completa tanto en mama como en axila, es decir es un ypT0ypN0
Todo el mundo estaría de acuerdo en que la mama hay que irradiarla y se planteará una sobredosificación en la práctica totalidad de los casos, ya que las pacientes acostumbran a ser más jóvenes, los tumores de un tamaño superior, GIII, receptores negativos, etc. es decir generalmente tienen factores de mal pronóstico locales, en caso de que no los presentase podría obviarse la sobreimpresión.
La decisión más difícil es la indicación de irradiación de las áreas ganglionares [45], existen estudios que plantean la no irradiación [46], aunque muchos de ellos contemplan la linfadenectomía y, en este caso, no se ha realizado linfadenectomía. Otros estudios, plantean la irradiación de todas las áreas incluso la mamaria interna independientemente de la respuesta [47]. Es decir, existe una controversia importante. Sin embargo, prácticamente todas las guías nacionales e internacionales, indican que el tratamiento debe realizarse en función del estadio previo o de la máxima afectación pre o post neoadyuvancia, por tanto, en este caso se debería plantear una irradiación de los niveles axilares I, II y III y de la fosa supraclavicular. Como hemos comentado en el caso anterior, la decisión de la inclusión de la mamaria interna todavía es más difícil, probablemente lo más estándar, actualmente, sería incluirla en los casos de pronóstico desfavorable.
El esquema a utilizar podría ser el hipofraccionado ya que el hecho de haber recibido tratamiento sistémico primario no excluye su utilización.
OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS
Punción del ganglio o biopsia selectiva del ganglio centinela, realizada de forma previa a la quimioterapia y resultado negativos, es decir T2N0M0 que tras tratamiento sistémico primario pasa a ypT0yN0M0.
La decisión en cuanto a la irradiación mamaría, sería la misma, es decir se debería irradiar la mama y realizar una sobreimpresión en casi todos los casos. En cuanto a la irradiación ganglionar, podríamos ser más conservadores ya que no tenemos constancia de que existiese ni clínicamente ni por punción, por tanto, se plantearía la omisión de irradiación ganglionar.
Sin remisión completa, tras el tratamiento sistémico quedan restos tumorales en mama y 1/13 ganglios afectados (OSNA 350 o células aisladas).
La decisión en cuanto a la irradiación mamaría, sería la misma, es decir se debería irradiar la mama y, este caso se realizaría siempre una sobreimpresión. En cuanto a la irradiación ganglionar, la no existencia de una remisión completa tras tratamiento sistémico primario debe ser interpretada como afectación axilar, sea por células sueltas, micrometástasis o macrometástasis, por tanto, se debe completar el tratamiento local ganglionar, en este caso se plantearía irradiación de las áreas axilares no extraídas, es decir III, fosa supraclavicular y probablemente en este caso debería incluirse la cadena mamaria interna ya que se trata de un caso desfavorable.
Sin remisión completa con detección de restos tumorales en mama y 1/3 ganglios afectados sin realizar linfadenectomía.
La decisión en cuanto a la irradiación mamaría, sería la misma, es decir se debería irradiar la mama y, este caso se realizaría siempre una sobreimpresión. En cuanto a la irradiación ganglionar, en este caso se debería haber realizado una linfadenectomía, ya que para poder obviar la linfadenectomía, la paciente no puede haber recibido tratamiento sistémico primario. Sin embargo, cada vez los criterios del estudio Z0011 se extienden al terreno de la neoadyuvancia, por lo que casos como este serán cada vez más frecuentes. Existe un estudio en marcha para comparar la linfadenectomía con la irradiación, pero tardará algunos años en poder ofrecer resultados. Por tanto, en este caso se plantearía irradiación de todas las áreas axilares I, II, III, fosa supraclavicular y probablemente en este caso debería incluirse la cadena mamaria interna ya que se trata de un caso desfavorable.