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EXPOSICIÓN

Paciente de 67 años de edad, con antedentes de diabetes. Acude al ginecólogo por notar una tumoración en CSE de mama izquierda. En la mamografía se observa nódulo denso e irregular en cuadrante supero-externo de mama izquierda de 65 mm, que se confirma en la ecografía. Se realiza BAG que fue positiva para Carcinoma Infiltrante No Especial, GI, RE 98%, RP 85%, KI-67 del 10%, Her-2 negativo. La RM demostró la existencia de la citada tumoración sin otras alteraciones. Se realiza estudio de extensión que no muestra alteraciones. Se valora como neoplasia de mama T3N0M0, y se decide tratamiento sistémico primario con ACx4 seguido de docetaxel x 12. La RM de valoración muestra persistencia de la tumoración. En comité de tumores se decide mastectomía y BSGC, que se lleva a cabo con el resultado histológico Carcinoma Infiltrante No Especial de 55 mm, GI, RE 98%, RP 85%, KI-67 del 3%, Her-2 negativo, 0/2 ganglios afectados. Se decide tratamiento con inhibidores de la aromatasa y radioterapia.

VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

Este es otro de los casos que ofrecen más dudas, el tumor grande con ganglios negativos al que se le ha realizado una mastectomía. Existen dudas importantes acerca de si la irradiación mejora los resultados. Sin embargo, en este caso al haber recibido tratamiento sistémico primario y no haber presentado ningún tipo de respuesta probablemente deberíamos ser más partidarios de la irradiación de la pared torácica, lo ganglios podrían obviarse ya que no estaban afectados.

La asociación de la radioterapia adyuvante tras la mastectomía ha demostrado una reducción el riesgo de recurrencia locoregional de aproximadamente dos tercios en varias series prospectivas y numerosos estudios aleatorizados. Uno de los estudios que mejor ilustra el beneficio de la irradiación de la pared torácica es el meta-análisis publicado en 2005 del EBCTCG [5] así la radioterapia adyuvante tras mastectomía consigue una disminución significativa de las tasas de recurrencia local a los 15 años y un aumento significativo de la supervivencia específica por cáncer en los pacientes con ganglios positivos comparado con la no administración de radioterapia. En el grupo sin afectación ganglionar se observa una disminución del índice de recidiva locoregional a 10 años sin mostrar un aumento de la supervivencia. Por ello se recomienda la irradiación tras la mastectomía en pacientes con afectación ganglionar en tumores mayores de 5cm.

El esquema a utilizar también puede ser hipofraccionado, recientemente se ha publicado un estudio aleatorizado que demuestra la equivalencia de este esquema.

 

OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS

Habiendo realizado una reconstrucción inmediata.

El hecho de realizar una reconstrucción no debe condicionar la indicación de radioterapia ni la dosis a administrar[48].

Los resultados de la reconstrucción mamaria son, en general, muy satisfactorios. Sin embargo, al asociar radioterapia estos resultados pueden empeorar [49], especialmente al administrar la irradiación tras la cirugía reconstructora. Por ello, si se conoce previamente la necesidad de irradiar, es mejor plantear a la paciente la idoneidad de una reconstrucción diferida. Sin embargo, existen pacientes que no aceptan la mastectomía sin reconstrucción inmediata o bien existen casos en los que no se preveía la irradiación, en estos casos, en los que se realiza una reconstrucción inmediata los mejores resultados se obtienen con el empleo de tejido autólogo. Debe destacarse que la irradiación de prótesis, ya se hayan implantado directamente o en asociación con tejidos autólogos (colgajo dorsal ancho más prótesis) no comporta una disminución de la eficacia de la irradiación sino un empeoramiento del resultado estético, especialmente en relación con la aparición de contractura capsular.

La reconstrucción puede condicionar la técnica, hay que ser extremadamente cuidadoso con los puntos calientes en la dosimetría, especialmente si la paciente es portadora de un expansor con una válvula metálica, en este caso es muy útil llevar el expansor a su máxima insuflación, después desuflarlo un 20-40% y plantear en ese momento la irradiación[50]. El esquema a utilizar también puede ser hipofraccionado[ 51], aunque algún grupo ha descrito una toxicidad cutánea superior a la esperada.

 

Si aparece remisión completa.

Es muy difícil que un tumor tipo luminal A, como el descrito presente una remisión completa. Sin embargo, si ocurre, es de los casos en que podría obviarse la irradiación. En el resto, los Her2 o los triples negativos, al ser de peor pronóstico se debería plantear la irradiación de pared torácica  

 

Con afectación ganglionar.

En este caso ya no habría dudas de irradiación de pared torácica, independientemente de la respuesta y subtipo. El hecho de tener afectación ganglionar implica indicación de irradiación de pared torácica y de las áreas ganglionares no resecadas.

 

Si se trata de un carcinoma inflamatorio que no responde a la quimioterapia.

Por suerte estos casos cada vez son menos frecuentes. El carcinoma inflamatorio se caracteriza por la afectación de los linfáticos dérmicos de la glándula mamaria y, generalmente, sin la existencia de un tumor localizable. Se estadifica como T4d y como todos los T4 tienen indicación de irradiación de mama o pared y de las áreas ganglionares, independientemente de si están afectadas o no. En este caso, un tumor inflamatorio que no responde a la quimioterapia, por tanto, no se operará y plantearemos irradiación de mama y de todas las áreas ganglionares, es decir axila I, II y III, fosa supraclavicular y mamaria interna homolateral. Esta irradiación podrá hacerse con esquema hipofraccionado, siempre que no se realice con quimioterapia concomitante, ya que, en ocasiones, al ser de tan mal pronóstico se plantea una irradiación concomitante[43] con quimioterapia, en cuyo caso el esquema más utilizado es el de 45-50 Gy a 1,8-2 Gy/fracción. 

 

Si se trata de un carcinoma inflamatorio que respondió a la quimioterapia.

En este caso probablemente se intervino mediante una mastectomía y linfadenectomía, por tanto, se planteará una irradiación de la pared torácica y de las áreas ganglionares no resecadas que serán el nivel III axilar, la fosa supraclavicular y la cadena mamaria interna homolateral. Podrá irradiarse con un esquema hipofraccionado.

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