CÁNCER DE PRÓSTATA: CASO CLÍNICO 4

 

 

EXPOSICIÓN

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Paciente varón de 70 años que presentó elevación de PSA de 12 mg/dl en una analítica de control rutinario. Fue remitido a Urología que realizó tacto rectal,con próstata nodular en ambos lóbulos, de consistencia dura.

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Biopsia prostática con un resultado positivo para ADC presente (score Gleason 3+3, biopsia positiva en ambos lóbulos y todos los cilindros (8) positivos con carga tumoral superior al 80%.

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Ante los hallazgos descritos, se decidió prostatectomía radical laparoscópica con resultado de: adenocarcinoma Gleason 6, en ambos lóbulos, cápsula infiltrada sin afectación transcapsular y VVSS libres de tumor, márgenes de resección positivos en ápex y área posterior, 6 adenopatías aisladas libres de tumor.  pT2C N0 M0 R-1

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Se decide seguimiento y a los 3 meses el PSA es de 0,1 ng/ml.  A los 6 meses el PSA es de 0,18 ng/ml y a los 9 meses presenta un PSA de 0,26 ng/ml.

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VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

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Con el criterio de recidiva bioquímica post-prostatectomía se remite al paciente a nuestro servicio para radioterapia de rescate.

 

Radioterapia de  rescate y radioterapia adyuvante

 

La recaída bioquímicapost prostatectomía se define como la existencia de 2 determinaciones consecutivas de PSA>0,2 ngr/ml[20]tras un PSA postquirúrgico indetectable. Hablaremos por tanto de radioterapia de rescate a la que se administra tras la persistencia de niveles de PSA elevados a las 6 semanas de una prostatectomía radical. Será debido a la presencia de enfermedad residual en el lecho quirúrgico, aunque también puede originarse en micrometástasis o a la presencia de metástasis a distancia. En este caso clásicamente se consideraba que la velocidad del PSA nos ayudaría en el diagnóstico, de manera que cifras con elevación lenta serian sugestivas de recidiva local y un rápido incremento se correlacionaría con enfermedad a distancia[i21] al igual que doblamientos de PSA< 3 meses.

 

La tasa de recaída tras el tratamiento quirúrgico ha sido descrita entre  el 10-53% dependiendo del estadiaje clínico, siendo en los de bajo riesgo (pT2 N0 M0 con bordes de resección negativos) del 10% a 10 años[22] y alcanzado hasta el 50% en pacientes PT3 y con márgenes positivos.

 

La recidiva bioquímica tras radioterapia ha quedado definida desde 2006 (Criterio de Phoenix) como nadir+ 2ng/ml. Una vez confirmada la misma en función delas características del paciente y, si se va a plantear un rescate con intención curativa, se deberá realizar un estudio de extensión.

 

Las técnicas clásicas de diagnóstico de la recidiva local utilizaban el tacto rectal, la ecografía transrectal y la biopsia; con una tasa de detección de imágenes sugestivas de recidiva, baja, que se correlacionó con el nivel de PSA.S iendo el punto de corte un PSA>2ngr/dl, aunque en estos casos la tasa de biopsia positiva solo alcanzaba un 60%[23], en el mejor de los casos; aún con tacto rectal positivo, por lo que no debe considerarse un estándar en el manejo de estos pacientes[24].En la mayoría de los casos (60%) la recaída aparecía como un tejido hipoecoico situado a nivel de la anastomosis[25].

 

Es por esto, que técnicas de diagnóstico por la imagen como la RNM o el PET-TAC han impactadocon fuerza en este campo y nos permiten seleccionar mejor a los pacientes, pudiendo discernir entre pacientes polimetastásicos frente a oligometastásicos o recaídas exclusivamente locales, que puedenbeneficiarse de tratamientos de rescate.

 

La RNM  es  la técnica de elección[26] en la valoración del lecho y la recaída loco regional, pero las series existentes no muestran homogeneidad mostrando una sensibilidad de entre 25-100% y una especificidad que varia del 52 al 100%[27], aunque las técnicas multiparamétricas usando difusión (secuencias T2+DWI+DCI) parecen mostrar mejores resultados con cifras de PSA <0,5 semejantes a las habituales en los pacientes remitidos a nuestros servicios[28].

 

La Asociación Europea de Urología recomienda el PET-TACcuando el PSA alcanza un umbral >1 ng/dl, considerando  el PET con PSMA como primera elección frente  al PET-Colina[29,30]. NCCN por su parte recomienda que en función del doblamiento de PSA, se considere entre un abanico de pruebas que van desde la Gammagrafía ósea y TAC a la RNM con difusión y el PET-colina o flucidovina[31].

 

En pacientes tratados con radioterapia lastécnicas de elección, si hay posibilidades de un tratamiento de rescate (braquiterapia, cirugía) serán la biopsia local, preferentemente guiada por RNM multiparamétrica con difusión y/o el PET-TAC con PSMA o colina, en defecto del anterior.

 

Cuando las pruebas diagnósticasdetectan la presencia derecaída ganglionar, la linfadenectomía de rescate tiene un papel mal definido, pues las experiencias existentes son estudios retrospectivos, con tasas de control bioquímico entre el 13 y el 79,5% (media 44%) tras cirugía, con supervivencia libre de progresión bioquímica a 5 años entre el 6 y el 31%[32], pudiendo concluirse que es un tratamiento seguro pero ofrece un control bioquímico temporal.

 

Un motivo de controversia es la indicación de radioterapia adyuvante versus radioterapia de rescate precoz (con cifras de PSA<0.5 ngr/ml). Los estudios retrospectivos[33-35]apoyan la eficacia de la observación;administrando la RT de rescate tras la elevación de PSA. Estudios retrospectivos recientes como el de Fossati[36] no detectan diferencias significativas en supervivencia global o libre de metástasis entre el grupo tratado con Radioterapia adyuvante vs el grupo tratado con radioterapia de rescate precoz (<0,5 ng/ml), lo que nos permitiría minimizar el grupo de pacientes sobretratados con las indicaciones clásicas de tratamiento adyuvante (pT3, márgenes positivos o con infiltración de vesículas seminales) reduciendo globalmente la toxicidad aguda(15-35%) y tardía (2-8%), que aparece en estos tratamientos. Finalmente en 2018 se publicaron los resultados del estudio de Pollack (RTOG-0534)[37] el cual demostró que en pacientes con cifras bajas de PSA la adición de la irradiación pélvica no tenía impacto en la supervivencia.

 

Los ensayos aleatorizados (RTOG-9601,GETUC-16, SAKK 09/10) [38-40] muestran que la RTtras recaída,con cifras de PSA bajas, mejora la supervivencia libre de progresión a 5 años, cuando se acompaña de hormonoterapia con análogos o bicalutamida. Un esquema podría ser el de GETUC-16 con pauta corta de hormonoterapia (≤6 meses), incluso en pacientes con cifras <0,5 ng/ml.

 

Sin embargo una alternativa teniendo en cuenta los factores de riesgo sería la propuesta por González San-Segundo y cols.[41]que divide a los pacientes con recidiva bioquímica en 3 grupos: Bajo Riesgo: PSA<0.6, PSA D.Time >12, sin hormonoterapia.Riesgo Intermedio con PSA>0,6 y <1 ng/ml, PSA D.Time 6-12 meses, Gleason 7 que recibirían hormonoterapia durante 6 meses en caso de presentar ≥ 2 factores positivos. Alto Riesgo: con PSA>1,Gleason ≥8,D.Time < 6 meses, pT3B N0 M0, que deberían recibir Hormonoterapia durante 6 meses si presentan 1 solo factor o 2 años ≥ 2 factores.

 

Otra situación no exenta de debate la constituye la radioterapia adyuvante tras prostatectomía con resultados pN1+. Los análisis más recientes como el de Abdalla[42] incluyendo más de 5000 pacientes, sólo detectan impactoestadísticamente significativo en la supervivencia en pacientes con 1-2 ganglios, Gleason de 7-10, pT3B/pT4 o márgenes positivos, o en paciente con 3-4 ganglios positivos independientemente de otros factores.  El tratamiento se administró en  pelvis y en lecho prostático con dosis en el rango de 46-50Gy  y 66-70 Gy respectivamente, asociado a hormonoterapia adyuvante de curso largo.

 

Se recomienda la planificación con TAC, con cortes de 2 mm. de espesor, con vejiga llena (> 150 cc) y recto vacío, existiendo autores que recomiendan tanto el prono (belly board)  como el supino.

 

No existe consenso entre 4 de las principales instituciones sobre los volúmenes blanco a delimitar[43] (EORTC,RTOG, FROGG y Princess Margaret),  con diferencias estadísticamente significativas entre los mismos.  En nuestro centro, seguimos el de Poortmans et al. (EORTC)[44].  El debate sigue abierto, y siguen desarrollándose nuevas guidelines en ensayos fase III como el RADICALS (NCT00541047)  o el GETUC (NCT00667069).

 

Probablemente serán las nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen quienes vendrán a cerrar este debate. Así en el estudio LOCATE[45] recientemente publicado con 213 pacientes, se observó comparando el estudio de extensión con TAC,RNM y gammagrafía frente al PET-TAC con fluciclovine,que aparecieron cambios en el manejo global del paciente en el 59% de los casos siendoestos cambios mayores en el 78%. Estos cambios también se hacen patentes en la planificación como demostró en 2017 Jani[46], empleando también PET con fluciclovine con cambios en la planificación en el 41% de los casos, causando aumento del PTV en el 73%.

 

La supervivencia causa específica que nos ofrece la radioterapia de rescate tras 8 años de seguimiento es del 83,4%, como han publicado San Segundo y cols.[47],representando una alternativa excelente para el manejo de estos pacientes. Los pacientes libres de progresión bioquímica a 5 y 10 años son el 55 y 35% respectivamente[48].

 

La toxicidad se ve reducida empleando IMRT o arcoterapia dinámica conformada y las dosis no deberían de bajar de 70 Gy con fraccionamiento de 2 Gy/día.

 

En pacientes que deban de someterse a hormonoterapia a largo plazo por recidivas o metástasis y con riesgo de toxicidad que altere su calidad de vida, la hormonoterapia intermitente representa una alternativa que no presenta  inferioridad en la supervivencia global con respecto a la hormonoterapia continua.

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