CÁNCER DE PRÓSTATA: CASO CLÍNICO 6

 

EXPOSICIÓN

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Paciente varón de 78 años diagnosticado 5 años antes de adenocarcinoma de próstata T2aN0M0 Gleason 6 (3+3) con PSA de 9,8 al diagnóstico tratado mediante radioterapia IMRT 78 Gy alcanzando un nadir de PSA de 0,2 ng/dl.

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El paciente acude tras 3 determinaciones sucesivas con aumento de PSA hasta 3,4 ng/dl. .

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VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

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Inicia estudio radiológico observándose por TC y RM la existencia de una adenopatía interoartocava de 2,1 cm sospechosa de metastásica. Se realiza PET-Colina que confirma aumento de captación metabólica en adenopatía interaortocava con SUV de 8,2. No otras captaciones

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Con el diagnóstico de oligometástasis de adenocarcinoma de próstata se plantean las alternativas terapéuticas.

El término oligometástasis se refiere a un estado de cáncer intermedio entre la enfermedad local y las metástasis generalizadas, en la que los pacientes desarrollan un número limitado de lesiones metastásicas (entre 1 y 5 lesiones en la mayoría de los estudios)[61].

 

Se piensa que el cáncer de próstata oligometastásico es una entidad clínica diferente al cáncer de próstata diseminado extensamente. Aunque no existe una definición estándar de enfermedad oligometastásica, en la reunión de la Conferencia de Consenso Avanzado sobre el Cáncer de Próstata (APCCC)[62] de 2017, la enfermedad oligometastásica se definió como la presencia de tres o menos metástasis en los huesos o ganglios linfáticos.

 

El tratamiento local dirigido a las metástasis como la cirugía o la SBRT, puede ser efectivo en estos pacientes, retrasando el tratamiento sistémico y la progresión metastásica adicional, aumentando potencialmente la supervivencia general[63].

 

En el cáncer de próstata metastásico, los pacientes con un número limitado de metástasis tienen un mejor pronóstico que los pacientes con enfermedad metastásica generalizada[64]. La supervivencia de los pacientes con ≤3 metástasis fue mejor en comparación con los pacientes con más de tres lesiones. En otro estudio[65], los pacientes con una metástasis única tuvieron una supervivencia cáncer específica a los 5 años del 90%, en comparación con sólo el 32% en pacientes con más de una metástasis. El paciente oligometastásico tiene un curso más favorable de la enfermedad con una mediana de supervivencia >6 años.

 

En una revisión sistemática, Ost et al.[66] describieron altas tasas de control local en pacientes oligometastásicos tratados con radioterapia dirigida a las metástasis. Aproximadamente el 50% de los pacientes permanecieron libres de enfermedad al cabo de 1 a 3 años de seguimiento, aunque, el uso aleatorio de tratamiento con TDA adyuvante e irradiación nodal profiláctica en el 61% y 49% de las pacientes, respectivamente, dificulta la comparación de la SLP entre series. Por otro lado, los pacientes con un tiempo de duplicación de PSA más corto progresaron antes en comparación con los pacientes con una cinética de PSA más lenta.

 

En otros estudios[67] de cáncer prostático oligorrecurrente, la SBRT generó excelentes tasas de control local en los sitios metastásicos, con una toxicidad mínima. También Habl et al.[68] trataron 15 pacientes oligometastásicos con un total de 20 metástasis óseas. La SBRT fue bien tolerada, logrando una supervivencia libre de progresión de PSA de 6,9 meses (rango 1,1-28,4) con una SLP local después de 24 meses del 100%.

 

El principal factor pronóstico en el cáncer de próstata oligometastásico es el estado de la lesión primaria. Las lesiones primarias activas (oligometástasis sincrónicas) tienen un peor pronóstico que cuando el tumor primario está controlado (oligometástasis metacrónicas)[69]. Además, las metástasis del cáncer de próstata pueden ser generadas no sólo a partir del tumor primario, sino también desde otras localizaciones metastásicas[70]. Por lo tanto, es razonable plantear que el tratamiento dirigido a las metástasis o el tratamiento del tumor primario en la enfermedad oligometastásica podría frenar la secuencia repetitiva de la diseminación tumoral.

 

Los datos que avalan el tratamiento local dirigido a las metástasis en los pacientes con cáncer de próstata oligometastásico provienen principalmente de estudios retrospectivos, la mayoría de los cuales han examinado el papel de la SBRT en pacientes con enfermedad oligorrecurrente. Sólo un ensayo de fase 2 ha demostrado que el tratamiento local de las metástasis retrasa el inicio de la terapia de privación de andrógenos, en pacientes con recidiva bioquímica después del tratamiento local: El ensayo STOMP[71], ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, fase II que examinó la repercusión del tratamiento local dirigido a la metástasis (TDM) versus la vigilancia activa (VA) sobre el momento de inicio de la TDA paliativa. Los pacientes con enfermedad oligorrecurrente se asignaron al azar a TDM (cirugía o RT) o VA. La mediana de supervivencia libre de TDA fue de 13 meses (80% IC, 12-17 meses) para el grupo con VA y de 21 meses (80% IC, 14- 29 meses) para el grupo con TDM (HR, 0,60; 80% IC, 0,40-0,90; p = 0,11). Los autores concluyeron que el papel de la TDM en este contexto debe ser explorado en estudios prospectivos adicionales.

 

En la actualidad están en marcha diversos estudios prospectivos para evaluar el papel del tratamiento local de las metástasis con radioterapia en el cáncer de próstata oligometastásico[72]:

 

• Phase II Study of SBRT as Treatment for Oligometastases in Prostate Cancer[73]. (SBRT-SG5). (NCT02192788). Estudio fase II prospectivo y multicéntrico, llevado a cabo de forma colaborativa entre el grupo español de SBRT (SBRT-SG), GICOR y SEOR. SBRT y TDA en pacientes oligorrecurrentes, con ≤ 5 metástasis óseas o ganglionares detectadas con PET-colina o RM de cuerpo entero. Los pacientes se tratan con análogos de LHRH durante al menos 24 meses y reciben SBRT sobre todas las localizaciones metastásicas. Tras el tratamiento de 100 localizaciones metastásicas (54 ganglionares y 56 óseas) y una mediana de seguimiento después de la SBRT de 9 meses, (rango 1-30 meses) el control local y bioquímico fue del 100%. Ningún paciente desarrolló toxicidad ≥ G3 o síntomas relacionados con la progresión local de la enfermedad y un 15% de los pacientes desarrollaron progresión a distancia.

 

• IMRT in Treating Patients Undergoing ADT for Metastatic Prostate Cancer[74]. (NCT00544830). Fase II. ≤ 5 metástasis. TDA + IMRT. Objetivo primario: Supervivencia libre de progresión de PSA

 

• Immune Responses in Prostate Cancer Patients Following SBRT[75]. (NCT01777802). Observacional, prospectivo. Objetivo primario: Cambio en biomarcadores inmunológicos tras SBRT.

 

• Comprehensive Stereotactic Radiotherapy for Oligometastatic Prostate Cancer (CROP)[76]. (NCT02563691) Fase I/II. TDA + SBRT sobre todas las localizaciones metastásicas. Objetivo primario: Toxicidad tardía de SBRT en todas las localizaciones.

 

• Percutaneous High-dose Radiotherapy in Patients With Oligometastases of Prostate Carcinoma (Oli-P)[77]. (NCT02264379). Observacional, prospectivo. ≤5 metástasis. RT sobre todas las metástasis: 3 x 1000 cGy o 25 x 200 cGy. Objetivo primario: Toxicidad a los 24 meses.

 

• Phase II Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) and Stereotactic Hypofractionated Radiotherapy (SHRT) for Oligometastatic Prostate Cancer[78]. (NCT01859221). Fase II. TDA + SBRT. Objetivo primario: Supervivencia libre de progresión.

 

• SBRT for Oligometastatic Castration-Refractory Prostate Cancer. (NCT02816983)[79]. Observacional, prospectivo. Pacientes con cáncer de próstata resistente a castración metastásico (CPRC-m). ≤ 3 metástasis. Objetivo primario: SV libre de progresión al PSA. SV global.

 

• Phase II Randomized Observation Versus Stereotactic Ablative RadiatIOn for OLigometastatic Prostate CancEr (ORIOLE) Trial[80]. (NCT02680587). Fase II, aleatorizado 2:1 SBRT vs observación. ≤ 5 metástasis óseas. Objetivo primario: Supervivencia libre de progresión.

 

• Conventional Care Versus Radioablation (Stereotactic Body Radiotherapy) for Extracranial Oligometastases (CORE). (NCT02759783)[81] Fase II/III aleatorizado 1:1 SBRT vs tratamiento estándar. ≤ 3 metástasis. Objetivo primario: Supervivencia libre de progresión.

 

• Management of Castration-Resistant Prostate Cancer With Oligometastases (PCS IX)[82]. (NCT02685397). Fase II/III, aleatorizado. CPRC-m. Análogo LHRH + Enzalutamida vs Análogo LHRH + Enzalutamida + SBRT. Objetivo primario: Supervivencia libre de progresión radiológica.

 

• OLIGOPELVIS - GETUG P07: a multicentre phase II trial of combined salvage radiotherapy and hormone therapy in oligometastatic pelvic node relapses of prostate cancer[83]. (NCT02274779). Fase II. ≤ 5 metástasis. TDA (6 meses) + IMRT (pelvis 54 Gy, adenopatías 66 Gy). Objetivo primario: Supervivencia libre de progresión clínica o bioquímica.

 

 

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