CÁNCER DE VAGINA: CASO CLÍNICO

 

 

EXPOSICIÓN

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Paciente de 41 años, fumadora, con condilomas anales, que consulta por coitorragia.

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A la exploración se observa una lesión de cambio de color en pared posterior y lateral izquierda de vagina, de las 4 a las 7, de una longitud de 3 cm. No se palpan adenopatías inguinales sospechosas. Por tacto rectal y bimanual se aprecia un aumento de consistencia bien delimitado. La biopsia muestra un carcinoma escamoso G2 y la resonancia magnética evidencia hallazgos de invasión a pared pélvica, sin invasión de la mucosa rectal ni vesical.

 

VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO

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Se trata de un tumor que se extiende por paracolpo hasta pared torácica, pudiéndose catalogar como estadío III, cuyo tratamiento de elección es la radioterapia externa a dosis de 45 Gy a la pelvis y una sobreimpresión con braquiterapia intracavitaria e intersticial hasta completar una dosis equivalente de 70 Gy con PDR o HDR.

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El tratamiento del cáncer de vagina depende principalmente de la histología, el volumen del tumor, la localización anatómica de la lesión, el estadio de la enfermedad y la edad del paciente. Diferentes modalidades de tratamiento pueden ofrecerse, incluyendo cirugía, radioterapia, quimioterapia o su combinación (62).

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CIRUGÍA

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No existen ensayos clínicos aleatorizados y la mayor parte de la literatura es de naturaleza retrospectiva.

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El papel de la cirugía está limitado a estadios iniciales, dada la proximidad anatómica a la vejiga, la uretra y el recto y, en general, el tratamiento está indicado en lesiones confinadas a mucosa vaginal de menos de 2 cm de tamaño.

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Sin embargo, puede tener un papel en ciertas situaciones, enumeradas a continuación.

• En el estadio I, si la lesión está en el tercio superior de vagina, se puede plantear la vaginectomía y la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica.

• En el estadio I, si la lesión está en el tercio inferior de vagina, se puede plantear una escisión local amplia radical con linfadenectomía pélvica.

• En mujeres jóvenes que requieren radioterapia como tratamiento primario, se puede ofrecer la transposición ovárica antes del tratamiento definitivo para prevenir los efectos adversos de la menopausia inducida por radiación. En casos seleccionados, se puede ofrecer la extirpación laparoscópica o extraperitoneal de ganglios linfáticos voluminosos como parte de la estadificación y la planificación del tratamiento.

• La exenteración pélvica es una posibilidad en caso de una recurrencia central y aislada tras tratamiento con radioterapia. Estas pacientes requieren asesoramiento extenso sobre los riesgos y la morbilidad de la cirugía, así como el impacto en la calidad de vida y la imagen corporal.

• En mujeres con enfermedad avanzada o recurrente que presentan fístulas vesicovaginales o rectovaginales, se puede ofrecer una desviación urinaria o colostomía para mejorar la calidad.

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RADIOTERAPIA Y TRATAMIENTO SISTÉMICO

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En la mayoría de los casos, la radioterapia es la piedra angular del tratamiento de esta enfermedad. En el estadio I puede no ser necesaria la radioterapia externa, mientras que en les resto deben combinarse la radioterapia externa y la braquiterapia.

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El tratamiento por estadios es el siguiente:

• Estadio I.

  • Braquiterapia con cilindro vaginal en lesiones de profundidad de 0,5 cm. PDR con dosis 60-70 Gy en la superficie de toda la vagina y una sobreimpresión de 20-30 Gy al tumor.

  • Braquiterapia con cilindro vaginal más implante intersticial en lesiones de mayor profundidad. PDR con dosis de 60-65 Gy más 15-20 Gy a 0,5 cm del plano del implante intersticial (dosis total 80-100 Gy)

  • En caso de HDR: 5-6 fracciones de 5-7 Gy a 0,5 cm de profundidad.

• Estadio II:

  • Radioterapia externa con dosis 45-50 Gy a la pelvis.

  • Braquiterapia intracavitaria e intersticial como sobreimpresión a la radioterapia externa. Si PDR, dosis 45-55 Gy prescrito a 0,5 cm del margen más profundo del tumor. Si HDR, 3-4 fracciones de 5-7 Gy.

• Estadios III y IV: Radioterapia externa a dosis 60 Gy a la pelvis con braquiterapia intracavitaria e intersticial como sobreimpresión. Si PDR, dosis 35-40 Gy. Si HDR 2-3 fracciones de 5-7 Gy. Si hay invasión parametrial profunda, braquiterapia intersticial 20-25 Gy.

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En estadios avanzados puede asociarse cisplatino ó 5-FU con la radioterapia externa. En este contexto, la mayoría de los estudios en cáncer de vagina son limitados por el bajo volumen de casos analizados, sin embargo, en base a un estudio retrospectivo reciente existe un potencial en supervivencia global y libre de enfermedad en el tratamiento combinado.

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Aunque esta revisión parte de un tamaño muestral pequeño (71 pacientes), se evidenció que las pacientes que recibieron radioterapia sola versus quimiorradioterapia tenían una supervivencia global a los tres años de 56% versus 79% y una supervivencia libre de enfermedad a los tres años de 43% versus 73% (62).