CASO CLÍNICO 2: LINFOMA HODGKIN ESTADIO III-IV

 

 

EXPOSICIÓN

 

Hombre de 27 años, cuenta con el diagnostico de LH variedad esclerosis nodular. Inicialmente se realizó una tomografía computada que mostró adenopatías voluminosas cervicales bilaterales, paraaórticas e iliacas bilaterales; además de enfermedad nodular en pericardio. La paciente además presentaba síntomas B. Se planea tratamiento con 6 ciclos de ABVD. ¿Estaría indicada radioterapia en esta paciente? En caso de que sí, ¿Qué técnica y que dosis se recomendarían?

 

VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

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Se trata de una paciente con LH etapa clínica IBX con riesgo desfavorable, por lo que el tratamiento estándar es ABVDX4 seguido de IFRT/ISRT 30 Gy. En caso de obtener una PET interina negativa como esta paciente, el omitir la radioterapia se asocia a una menor sobrevida libre de enfermedad, sin afectar la sobrevida global; aunque en estos protocolos de omisión de RT (H10, RATHL) se otorgan en total 6 ciclos de ABVD y no 4 como los que recibió esta paciente. La radioterapia podría ser con INRT en dado caso de que la PET-CT inicial hubiera sido en la posición de simulación, de lo contrario se podría realizar ISRT tratando de limitar el volumen al sitio inicialmente afectado.

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Los LH en etapas avanzados son manejados con quimioterapia. El esquema de tratamiento mayormente usado es ABVDX6-8, sin embargo otras opciones incluyen BEACOPPescX6 y Stanford V. Recientemente se ha añadido además el esquema con A-AVD (brentuximabvedotin, adriamicina, vinblastina, dacarbazina). Tradicionalmente la radioterapia se reserva para regiones con involucro extranodal, enfermedad voluminosa inicial o enfermedad residual. En la actualidad la indicación de radioterapia depende del esquema de quimioterapia utilizado.

 

En el estudio UKGL-LY09, en el cuál se trataban pacientes con ABVDX6-8, recomendaba IFRT sólo en caso de enfermedad voluminosa inicial o residual. Al comparar el desenlace de manera retrospectiva entre pacientes que recibieron o no IFRT, se observo una mejor sobrevida libre de progresión con IFRT (86% vs 71% HR=0.43 p<.001) y mejor sobrevida global (93% vs 87% HR=0.47 p<.001).27 En contraste, como fue previamente mencionado, el estudio RATHL reporto excelentes resultados en pacientes con LH etapas II-IV respondedores por PET al segundo ciclo de ABVD, en quienes no se sugería radioterapia, documentándose sobrevida libre de progresión a 5 años ≈85%.26 Finalmente, el estudio HF0607 recientemente publico los resultados de pacientes con PET- posterior a ABVDX2 (87%) que recibieron cuatro ciclos más de ABVD y fueron aleatorizados a radioterapia 30Gy en caso de enfermedad voluminosa inicial (≥5cm) contra no más tratamiento: la radioterapia no alcanzó a demostrar una mejor sobrevida libre de progresión a 3 años (97% con radioterapia vs 93% sin radioterapia p=.288).28

 

Con referencia a los pacientes que son tratados con el esquema Stanford V, al igual que en pacientes en etapas tempranas (aunque en etapas avanzadas el esquema dura 12 semanas) la consolidación con radioterapia 36Gy de acuerdo al protocolo está indicada en caso de enfermedad mediastinal voluminosa o adenopatías inicialmente ≥5cm.269

 

Para los pacientes tratados con BEACOPP las indicaciones de radioterapia también han sido especificadas. El estudio GHSG-HD12 aleatorizó en un diseño 2X2 a pacientes con LH etapas IIB-IV a ser tratados con 8 ciclos de dos diferentes variedades de BEACOPP; y a recibir o no IFRT 30Gy de consolidación para enfermedad voluminosa inicial >5cm o residual ≥1.5cm. A 5 años la tasa de libertad de falla al tratamiento fue de 90.4% con IFRT vs 87% sin IFRT HR=1.29; documentándose que solo en el subgrupo de pacientes con residual ≥1.5cm existió un beneficio absoluto de consolidar con radioterapia (5.8%).30 Con todo, la indicación de radioterapia para pacientes tratados con BEACOPP en la era de la PET deriva del estudio GHSG-HD15, en el que el tratamiento con 6 ciclos de BEACOPPesc con radioterapia 30Gy sólo en caso de residual ≥2.5cm positivo por PET mostró una tasa de libertad de falla al tratamiento de 89.3% y una sobrevida global de 95.3%.31

 

Indicación de tratamiento en Linfoma de Hodgkin estadio III-IV

 

Se trata de una paciente con LH etapa clínicaIVB con enfermedad voluminosa multifocal. El indicar radioterapia a la enfermedad inicialmente voluminosa implicaría prácticamente una radioterapia subtotal nodal. En esta paciente se puede recomendar radioterapia solo a sitios selectos PET+ posterior a 2 ciclos de quimioterapia de los 6 planeados, con dosis de 30-36 Gy. (Nota: En caso de pobre respuesta en general o progresión a la quimioterapia muchos médicos recomendaría quimioterapia a dosis altas seguido de trasplante de células madre autólogo, en cuyo caso también se puede integrar la radioterapia, ver sección de Radioterapia en enfermedad refractaria o recurrente).

 

Indicaciones de radioterapia en Linfoma de Hodgkin estadio III-IV

 

• Los pacientes tratados con ABVDX6-8 parecen obtener un beneficio al agregar IFRT/ISRT 30-36 Gy de consolidación en caso de enfermedad voluminosa inicial o residual. Sin embargo, en base a estudios más recientes (RATHL, HF0607) la radioterapia pudiera omitirse en pacientes con PET- posterior al segundo ciclo.

• Los pacientes tratados con Stanford V deben ser consolidados con IFRT/ISRT 30-36 Gy en caso de enfermedad voluminosa mediastinal o adenopatías inicialmente ≥5cm.

• Para pacientes tratados con BEACOPPescX6, se sugiere IFRT/ISRT 30-36 Gy en caso de enfermedad residual ≥ 2.5cm y PET+.