GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CARCINOMA N2 INCIDENTAL: INDICACIONES DE TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
EXPOSICIÓN
Paciente mujer de 67 años, con antecedentes personales de:
-Ca ductal infiltrante de mama derecha 19 años antes del diagnóstico del ca. pulmón, T1bN0M0, tratada con cirugía: cuadrantectomía y vaciamiento axilar, RT adyuvante 50 Gy sobre mama derecha.
-Ca. de colón tratado con cirugía laparoscópica 3 años antes del diagnóstico del ca. de pulmón, pT1N0M0. No requirió tratamiento adyuvante.
En seguimiento de los procesos neoplásicos, se objetiva elevación de CEA hasta 7 ng/mL por lo que se solicita PET-TAC en enero 2018: Opacidad nodular de contornos irregulares y espiculados localizada en segmento apical de LSD de 27 mm, con suv de 9,41 sospechosa de tumoración primaria. No se identifican adenopatías significativas por morfología ni metabolismo en cadenas supradiaframáticas. En abdomen lesiones hipodensas en hígado segmentos II y VIII sin captación patológica.
- Broncoscopia: normal
- Brocoaspirado y cepillado bronquial sin alteraciones
ESTADIFICACIÓN
¿Debería realizarse mediastinoscopia?
La evaluación patológica de tumores T1a periféricos, sin sospecha de afectación ganglionar en TAC o PET es controvertida. La incidencia de afectación ganglionar mediastínica en estos casos se sitúa por debajo del 10%29. Las guías NCCN consideran muy baja la probabilidad de afectación mediastínica en tumores sólidos periféricos menores de 1 cm o en tumores en vidrio deslustrado puro menores de 3 cm. Tampoco se considera indicada para tumores periféricos sólidos menores de 3 cm, en las guías de ESMO, ACR, SEOM.
En el caso de nuestra paciente, dada la dificultad para obtener histología y la importancia de la misma por los antecedentes neoplásicos de la paciente se consideró indicado tratamiento quirúrgico sobre SBRT. No se consideró que el resultado de una mediastinoscopia fuera a cambiar la estrategia terapéutica. Por tanto, se realizó tratamiento quirúrgico mediante lobectomía superior derecha y linfadenectomía por videotoracoscopia.
AP: Pieza de lobectomía superior derecha con adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado predominantemente acinar de 2,5 cm en su dimensión máxima. El tumor constituye un único foco periférico que alcanza la pleura visceral sin atravesar su capa de fibras elásticas, pl 0. Bordes quirúrgicos libres. Metástasis de adenocarcinoma en 3 de los 7 ganglios de las estaciones 2R-4R, sin extensión extracapsular. Resto de ganglios, 1 del ligamento pulmonar, 4 de la estación 2R-4R, 1 paratraqueal y fragmentos no cuantificables de la estación 7 sin evidencia de metástasis. pT1cpN2M0. Estudio inmunohistoquímico EGFR negativo, KRAS mutado 12/13. ROS1 no traslocado PDL1 22c3 30% positivo bajo.
TRATAMIENTO
¿Está indicado el tratamiento adyuvante?
Quimioterapia adyuvante:
El meta análisis LACE (realizado sobre 5 estudios aleatorizados que estudiaban el papel de la quimioterapia adyuvante en cáncer de pulmón: International Adjuvant Lung Cancer Trial IALT, European Big Lung Trial BLT, Adjuvant Lung Project Italy LPI, Adjuvant Navelbine International Trialist Association ANITA, North American Intergroup JBR) concluye que la quimioterapia basada en platino tras cirugía completa disminuye el riesgo de muerte un 5,4% a 5 años comparado con la no administración de quimioterapia, HR 0,89. El beneficio en supervivencia varía de acuerdo al estadio y es mayor en pacientes en estadios II y IIIA. La mejoría en estadio IB no alcanzó significación estadística y los pacientes en estadio IA tuvieron peores resultados cuando recibieron QT, sin encontrar diferencias entre los distintos tipos de quimioterapia
Radioterapia adyuvante:
La radioterapia postoperatoria está indicada cuando hay márgenes positivos o cuando hay afectación mediastínica.
La indicación de tratamiento adyuvante cuando hay márgenes positivos se basa de un estudio de National Cancer Database sobre 3395 pacientes. La supervivencia global fue mayor cuando se administró RT adyuvante 33,5 meses vs 23,7 meses en los que no recibieron RT
No hay ningún estudio aleatorizado que apoye la indicación de radioterapia adyuvante cuando hay ganglios mediastínicos afectos. El ensayo clínico ANITA evaluaba el tratamiento quimioterápico con vinorebina adyuvante en pacientes estadio IB-IIIA, y dejaba la utilización de RT postoperatoria a criterio del investigador. En un estudio retrospectivo de este ensayo, se observó un efecto beneficioso de RT postoperatoria en supervivencia global en pacientes N2 tratados con RT postoperatoria respecto a los que no la recibieron, así como en pacientes N1 que no recibieron QT adyuvante36. En un estudio SEER de 2006 con más de 7000 pacientes también se confirma beneficio de supervivencia con RT postoperatoria en pacientes N237.
El efecto deletéreo de RT postoperatoria (PORT) observado en otro estudio SEER de 1998 actualizado en 201338, puede ser debido a que recoge los resultaos de estudios antiguos, cuando se utilizaba peor tecnología, así como campos de irradiación más amplios, no conformados, de forma que la dosis recibida en órganos de riesgo era mucho más alta. En los metaánalisis más recientes se encuentra un beneficio del 10% en control local con PORT en tumores estadio IIIA-N2, lo que se traduce en una mejoría en supervivencia global de un 13% a 5 años39. Este beneficio podría ser mayor cuando el ratio de ganglios positivos/discados es >50%.
Hasta disponer de los resultados de los estudios aleatorizados que están comparando RT postoperatoria vs no RT, como el Lung Adjuvant Radiotherapy Trial, se recomienda que el tratamiento adyuvante sea secuencial y se administre la radioterapia al finalizar el tratamiento QT. Un estudio observacional de National Cancer Database, encuentra mejoría en supervivencia global en pacientes que recibieron quimioterapia seguida de RT sobre los que recibieron tratamiento concomitante, 59 vs 40 meses, en pacientes con márgenes positivos o resección incompleta tampoco hubo beneficio con tratamiento concurrente frente al secuencial 42,6 vs 38,5 meses respectivamente
¿Qué volúmenes deben ser tratados y a qué dosis?
Tampoco se dispone de datos basados en estudios prospectivos que definan los volúmenes óptimos de tratamiento. El grupo de trabajo de cáncer de pulmón de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica, publicó en 2016 sus recomendaciones sobre el volumen a irradiar tras resección, en pacientes N2 de cáncer de pulmón41. El CTV debe incluir, al menos, el muñón bronquial, el hilio ipsilateral, las áreas ganglionares afectas en el examen anatomopatológico, así como la extensión de pleura mediastínica adyacente al lecho quirúrgico. Además y de acuerdo con el ensayo clínico Lung Adjuvant Radiotherapy Trial, recomiendan incluir de forma electiva, las áreas ganglionares inmediatamente superior e inferior a las afectas, las áreas no afectas situadas entre dos afectas, las áreas 4 y 7 en todos los casos, dada la alta frecuencia de afectación, las áreas 5 y 6 en tumores de pulmón izquierdo.
Sobre la definición de las áreas ganglionares, la International Association for the Study of Lung Cancer ha publicado un atlas de contorneo para las áreas ganglionares de 1 a 9 y de 10 a 14
En cuanto a la dosis se recomiendan dosis de 50 Gy cuando los bordes están libres, 54 Gy cuando hay extensión extraganglionar y entre 60-66 Gy cuando hay bordes positivos o enfermedad residual macroscópica.
Tras la cirugía, la paciente, recibe tratamiento QT tipo carboplatino Pemetrexed 3 ciclos, y radioterapia sobre muñón bronquial, y mediastino áreas ganglionares 2R, 4R, 7 y 10R 50 Gy (Figura 2), con técnica 3D, a través de tres campos isocéntricos anterior, posterior y oblicuo posterior derecho (Figura 3).
SEGUIMIENTO
En pacientes en estadio III y IV oligometastásico tratado en todas las localizaciones con intención radical NCCN recomienda exploración física y CT cada 3-6 meses y durante 3 años, posteriormente cada 6 meses durante dos años más y posteriormente cada año.