GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CASO CLÍNICO 3: LINFOMA FOLICULAR
EXPOSICIÓN
Mujer de 72 años, con diagnóstico de LF etapa clínica II con un conglomerado ganglionar paraaórtico de 5 cm y otro en hueco pélvico de 9 cm. Fue tratada con R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) X6, sin respuesta. Actualmente presenta dolor pélvico pobremente controlado con analgésicos. ¿Qué dosis de radioterapia se podría recomendar?
VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
En el LF en etapas I-II con enfermedad voluminosa y EC III-IV la radioterapia se reserva al escenario paliativo. Se puede ofrecer una dosis de 4 Gy en 2 fracciones, valorar respuesta y reirradiar en caso de no obtener la respuesta deseada.
El LF se presenta en un 15-25% en etapas I-II. Varias instituciones ha reportado control a largo plazo >90% con radioterapia, sin embargo con sobrevida libre de progresión 40-50% y sobrevida global ≈60%. Por otro lado, algunos estudios retrospectivos y poblacionales parecen señalar mejores resultados en sobrevida libre de progresión con tratamientos combinados: quimioterapia-radioterapia, inmunoterapia-quimioterapia o inmunoterapia-radioterapia; pero la sobrevida global no se ha encontrado superior. Asimismo, la vigilancia se ha considerado como una alternativa debido a una similar sobrevida global reportada en algunos estudios. Ahora bien, las recurrencias observadas después de 10 años en pacientes tratados con radioterapia son excepcionales, por lo que la radioterapia resulta curativa en este 40-50% que permanecieron sin progresión. Por consiguiente, la radioterapia como única modalidad permanece el tratamiento de elección en etapas tempranas.32
El estudio de British NationalLymphomaInvestigation investigó diferentes dosis de radioterapia para LNH. Los linfomas indolentes (64% LF) que recibirían tratamiento con radiación (69% como única modalidad en forma radical) fueron aleatorizados a recibir IFRT 40-45Gy o 24Gy. Las respuestas globales fueron 93% con dosis altas y 94% con dosis bajas p=.72; y a 5 años la libertad de progresión local fue 78.9% y 75.6% p=.37.33
Los LF en etapas I-II voluminosas o III-IV son consideradas enfermedades crónicas incurables. El tratamiento sistémico esta indicado dependiendo de la carga tumoral y del estado clínico del paciente. La radioterapia se considera sólo con intención paliativa en este escenario. Respecto a este punto, el estudio FORT demostró que una dosis de 4 Gy en 2 fracciones provee 80% de respuestas globales en comparación con 91% con 24 Gy, p=.0096, por lo que puede ser utilizada como dosis paliativa, incluso en otros linfomas indolentes.34
Indicación de tratamiento del Linfoma Folicular
En el LF en etapas I-II con enfermedad voluminosa y EC III-IV la radioterapia se reserva al escenario paliativo. Se puede ofrecer una dosis de 4 Gy en 2 fracciones, valorar respuesta yreirradiar en caso de no obtener la respuesta deseada.
Indicaciones de radioterapia en Linfoma Folicular
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En pacientes en etapas I-II no voluminosas se sugiere IFRT/ISRT 24 Gy.
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En pacientes en etapas I-II voluminosas o III-IV se sugiere reservar la radioterapia al escenario paliativo, con dosis de 4 Gy.