¿Pacientes con mala función respiratoria tienen contraindicación para el tratamiento con SBRT?

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Dos trabajos  han estudiado el posible deterioro de la función respiratoria con el tratamiento de SBRT. Han observado el descenso de FEV1 y DCLO50 en un 10-15% de los pacientes sin relevancia clínica, la mayoría volviendo a su situación basal. También observan que la mala función respiratoria basal no se correlaciona con desarrollo de neumonitis ni peor supervivencia tras SBRT. Concluyen que la mala función respiratoria no debería ser criterio de exclusión para SBRT.  

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¿Es imprescindible el diagnóstico histológico para el tratamiento con SBRT?

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El hecho de que la SBRT en pulmón se emplee mayoritariamente en pacientes inoperables con comorbilidades podría aumentar el riesgo de complicaciones tras la realización de punción transtorácica, especialmente en aquellos nódulos más inaccesibles. Takeda (21) publicó resultados clínicos similares en nódulos sospechosos de malignidad sin confirmación histológica comparados con nódulos con histología de CPNM. Cumpliendo los siguientes requisitos la probabilidad de tratar lesiones benignas sin histología es mínima:

• Alto riesgo clínico para desarrollar cáncer de pulmón.

• Nueva lesión pulmonar o lesión preexistente en crecimiento con características de malignidad en el TAC.

• FDG/PET-TC con lesión sugestiva de malignidad

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¿Cuál es el sistema de inmovilización y TAC de simulación más recomendado?

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Dentro del estudio fase III ROSEL se formó un grupo de trabajo de calidad formado por expertos en SBRT  que crearon unas guías de recomendación para facilitar y unificar el diseño de nuevos estudios o la implantación de la SBRT fuera de ensayos clínicos 

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Es necesario emplear técnicas de control respiratorio, existiendo distintos métodos en función de la disponibilidad de cada centro:

• “Dampening”: se basa en la compresión controlada del abdomen del paciente para restringir el desplazamiento del diafragma durante el ciclo respiratorio.

• “Gating”: Este sistema permite  administrar la dosis de irradiación en una fase seleccionada  del ciclo respiratorio del paciente,  interrumpiéndose de manera automática cuando el paciente se encuentra respirando en una fase distinta de la programada.

• “Tracking” (monitorización del movimiento del tumor): Durante la irradiación el acelerador lineal o el paciente se mueven “persiguiendo” al tumor o blanco de irradiación.

 

Se recomienda firmemente la realización de un TAC 4D de simulación, para tener en cuenta el movimiento del tumor durante la respiración de forma individualizada. Se reconstruirá el TAC con 6-10 fases del ciclo respiratorio (preferiblemente 10 fases, no menos de 6 fases) para la planificación del tratamiento.

 

¿Cuáles son los volúmenes de tratamiento recomendados?

 

Los volúmenes de irradiación empleados fueron los recomendados en la guía antes mencionada (23)  

 

GTV (Volumen macroscópico tumoral): se contornea usando la ventana de pulmón del TAC de simulación, aunque en ocasiones es útil utilizar la ventana de tejidos blandos para excluir del GTV tejidos adyacentes como vasos o estructuras de la pared costal. Se debe comprobar en los planos axial, sagital y coronal.

 

CTV: se asume idéntico al GTV, sin margen para enfermedad microscópica.

 

ITV: resultado de unir los GTV en las distintas fases del ciclo respiratorio del TAC4D de simulación cubriendo de este modo el movimiento interno de órgano.

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PTV: Se añade un margen concéntrico de 3-5 mm al ITV para compensar errores de movimiento de mesa, transferencia de imágenes y movimientos involuntarios del paciente.

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¿Hay alguna recomendación para el contorneo de órganos de riesgo?

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Se contornearán los órganos de riesgo en la fase del TAC 4D empleado para el cálculo de dosimetría. En caso de que el movimiento natural de un órgano de riesgo comprometa su sobredosificación durante el tratamiento se le aplicará un margen de 3 mm uno para crear su PRV (Planning Risk Volumen) correspondiente. Órganos delimitados en SBRT pulmonar:

• Médula espinal: 10 cm por encima del corte más superior del PTV y 10 cm por debajo del corte más inferior del PTV.

• Esófago: 10 cm por encima del corte más superior del PTV y 10 cm por debajo del corte más inferior del PTV.

• Plexo braquial ipsilateral (en caso de tumores apicales): Desde C5 contornear empezando proximalmente a la bifurcación del tronco braquiocefálico en venas yugular y subclavia (o arterias carótida y subclavia) y siguiendo a lo largo del recorrido de la vena subclavia hasta la vena axilar finalizando en la estructura neurovascular de la 2º costilla.

• Corazón: Contonear corazón y pericardio.

• Grandes vasos: aorta y cava, contornear 10 cm por encima y por debajo del PTV.

 

• Tráquea proximal: Se inicia 10 cm por encima del PTV  hasta el inicio del árbol bronquial proximal.

• Árbol bronquial principal: se incluyen los 2 cm distales de la tráquea, carina, bronquios principales derecho e izquierdo, bronquio del lóbulo superior derecho e izquierdo, bronquio intermediario, bronquio del lóbulo medio (derecho), bronquio de la língula y bronquio del lóbulo inferior derecho e izquierdo.

• Pared torácica (en casos de tumores cercanos)

• Pulmones: ambos pulmones como una sola estructura. Se incluirá el pulmón colapsado y se excluirá el GTV y el árbol bronquial incluido en el órgano de riesgo árbol bronquial.

• Hígado (en caso de tumores cercanos): contornear el hígado completo excluyendo el hilio hepático.

• Piel: desde el contorno externo del paciente contraer 5 mm.

 

¿Conocemos las dosis limitantes a los órganos de riesgo (OR) en el tratamiento con SBRT?

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Establecer definitivamente una dosis limitante que directamente se correlacione con el riesgo de toxicidad es difícil. Se ha publicado un documento de consenso (24) sobre dosis limitante a OR asociado a los fraccionamientos más empleados en SBRT.