GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA (SBRT) EN CÁNCER DE PULMÓN
EXPOSICIÓN
Varón de 78 años, fumador (IA 50 paquetes/año) con antecedentes de HTA, dislipemia, Diabetes mellitus, Claudicación intermitente y cardiopatía isquémica tipo IAM en 2000, con colocación de stent coronario. Intervenido de hernia inguinal, cataratas y cateterismo cardíaco. Polimedicado.
Consulta por aumento de su disnea habitual, tos y escasa expectoración sin fiebre ni dolor torácico. En el estudio realizado se objetiva nódulo pulmonar solitario (NPS) de 15 mm en LSD sugestivo de malignidad en TAC tórax y 18F-FDG/PET-TC. No es posible la confirmación histológica dada la dificultad de acceso por la localización. Presenta buen estado general, ECOG 2 y refiere disnea a moderados esfuerzos.
PFR: FEV1 2.210 ml (88%)
Juicio clínico: NPS compatible con malignidad en TAC y PET sin confirmación histológica.
Valorado en comité oncológico se descarta cirugía por la edad avanzada. Se remite para valorar SBRT pulmonar.
¿Cuál es la indicación de la SBRT en tumores precoces de pulmón?
El tratamiento de elección del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadio precoz (≤5 cm), N0 M0, es la cirugía con una supervivencia global a los 5 años de aproximadamente el 60-70% (1). Sin embargo un 25% de pacientes son inoperables debido a comorbilidad asociada o porque el paciente rechaza la cirugía. La supervivencia del cáncer de pulmón no microcítico estadio I sin tratamiento es muy pobre, con una media de supervivencia de 9 meses (95% IC 8-10 meses
La radioterapia radical con fraccionamiento convencional de 180-200 cGy/sesión/día ofrece resultados poco satisfactorios, con una supervivencia cáncer-específica al año de 69% (IC 67-71%), a los 3 años del 29% (95% IC 27-32%) y a los 5 años del 15% (95% IC, 13-17%
La Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) o también llamada Radioterapia estereotáxica ablativa (SABR) es una técnica que permite administrar dosis muy altas de forma muy precisa al volumen de tratamiento, en un número reducido de fracciones de 1 a 5. Timmerman publicó un estudio fase I tasas de control local de 85-95% con SBRT
La SBRT sigue siendo una alternativa a la cirugía, ya que los estudios randomizados fase III, STARS y ROSEL que han intentado comparar lobectomía más linfadenectomía mediastínica o muestreo versus SBRT en pacientes con CPNM estadío I se cerraron antes de finalizar debido al bajo reclutamiento. Chang publicó resultados extraídos de estos 2 estudios, con 58 pacientes reclutados donde se muestra mejor supervivencia y menor tasa de efectos adversos graves en el grupo de pacientes tratados con SBRT. Estos resultados deben tomarse con cautela debido a las limitaciones del estudio, el escaso tiempo de seguimiento y pequeño tamaño muestral
¿Cuál es la dosis más recomendada?
La dosis y fraccionamientos más óptimos no se han establecido, aunque conviene tener en cuenta el tamaño de la lesión y su localización con respecto a los órganos de riesgo circundantes. Numerosos estudios fase II y series retrospectivas han publicado resultados con distintos fraccionamientos, pero no se han comparado en estudios randomizados fase III.
Onishi publicó en 2004 resultados de un estudio retrospectivo de 257 pacientes tratados en 14 centros de Japón con distintos esquemas de fraccionamiento encontrando que aquellos con una dosis biológica equivalente (DBE) mayor de 100 Gy al isocentro presentaban menor tasa de recaída local que aquellos con DBE < 100 Gy, (p= 0.01) (6)
Timmerman (7) reportó, en tumores de localización central, una toxicidad Grado 3 o mayor excesivamente alta con un esquema de SBRT de 60-66 Gy/3 fx. Murieron 6 pacientes como consecuencia de hemoptisis, neumonía o derrame pericárdico. En un análisis posterior, la localización central del tumor se identificó como factor predictor de toxicidad severa.
A raíz de este estudio surgieron los llamados esquemas de tratamiento “riesgo adaptados” para aquellos tumores de localización central. En el estudio de Lagerwaard (8) se administraban 3 tipos de fraccionamiento: 60 Gy/3 fx (tumores <3cm); 60 Gy /5 fx (tumores de hasta 5 cm, o con contacto en pared costal) y 60 Gy/8 fx (tumores centrales, cerca de del corazón, hilio o mediastino). El tratamiento fue bien tolerado y la toxicidad tardía grave se observó en <3% de los pacientes.
El ensayo multicéntrico RTOG 0236 (9) definió el papel de la SBRT en CPNCP estadio I/II periféricos, T1T2N0 <5 cm (se excluyeron tumores centrales) en pacientes inoperables. El control local fue del 97.6% (95% IC, 84.3%, 99.7%) y la SG del 55.8% (95% IC, 41.6%, 67.9%). La toxicidad grado 3 fue, 12.7%, grado 4: 3.6% y no hubo toxicidad grado 5. La dosis prescrita fue de 60 Gy en 3 fracciones, aunque un análisis posterior demostró ser equivalente a 54 Gy en 3 fracciones aplicando correcciones por heterogenicidad.
Al tratarse de un tumor central, nuestro paciente se trató con esquema “riesgo adaptado”, dosis prescrita al PTV: 50 Gy en 5 fracciones de 10 Gy separadas al menos 48 h en un máximo de 2 semanas. El tratamiento se administró sin ninguna incidencia, presentando al finalizar el mismo como única toxicidad astenia G-I.
En los últimos años, varios estudios han publicado resultados actualizados de supervivencia y control local. (Tabla1)
¿Cuál es la definición de tumor central?
La definición de tumor central más usada es la del ensayo de la RTOG 0236.
Tumor central es aquel que se encuentra a menos de 2 cm del árbol bronquial proximal: los 2 cm distales de la tráquea, carina, bronquios principales derecho e izquierdo, bronquio del lóbulo superior derecho e izquierdo, bronquio intermediario, bronquio del lóbulo medio (derecho), bronquio de la língula y bronquio del lóbulo inferior derecho e izquierdo) (Foto1)
Recientemente ha surgido el concepto nuevo de “tumor ultra-central” descrita como aquel en el que el PTV engloba la vía aérea central o incluso contacta con ella directamente. Chang (18)
¿Pacientes con mala función respiratoria tienen contraindicación para el tratamiento con SBRT?
Dos trabajos han estudiado el posible deterioro de la función respiratoria con el tratamiento de SBRT. Han observado el descenso de FEV1 y DCLO50 en un 10-15% de los pacientes sin relevancia clínica, la mayoría volviendo a su situación basal. También observan que la mala función respiratoria basal no se correlaciona con desarrollo de neumonitis ni peor supervivencia tras SBRT. Concluyen que la mala función respiratoria no debería ser criterio de exclusión para SBRT.
¿Es imprescindible el diagnóstico histológico para el tratamiento con SBRT?
El hecho de que la SBRT en pulmón se emplee mayoritariamente en pacientes inoperables con comorbilidades podría aumentar el riesgo de complicaciones tras la realización de punción transtorácica, especialmente en aquellos nódulos más inaccesibles. Takeda (21) publicó resultados clínicos similares en nódulos sospechosos de malignidad sin confirmación histológica comparados con nódulos con histología de CPNM. Cumpliendo los siguientes requisitos la probabilidad de tratar lesiones benignas sin histología es mínima:
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Alto riesgo clínico para desarrollar cáncer de pulmón.
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Nueva lesión pulmonar o lesión preexistente en crecimiento con características de malignidad en el TAC.
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FDG/PET-TC con lesión sugestiva de malignidad
¿Cuál es el sistema de inmovilización y TAC de simulación más recomendado?
Dentro del estudio fase III ROSEL se formó un grupo de trabajo de calidad formado por expertos en SBRT que crearon unas guías de recomendación para facilitar y unificar el diseño de nuevos estudios o la implantación de la SBRT fuera de ensayos clínicos
Es necesario emplear técnicas de control respiratorio, existiendo distintos métodos en función de la disponibilidad de cada centro:
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“Dampening”: se basa en la compresión controlada del abdomen del paciente para restringir el desplazamiento del diafragma durante el ciclo respiratorio.
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“Gating”: Este sistema permite administrar la dosis de irradiación en una fase seleccionada del ciclo respiratorio del paciente, interrumpiéndose de manera automática cuando el paciente se encuentra respirando en una fase distinta de la programada.
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“Tracking” (monitorización del movimiento del tumor): Durante la irradiación el acelerador lineal o el paciente se mueven “persiguiendo” al tumor o blanco de irradiación.
Se recomienda firmemente la realización de un TAC 4D de simulación, para tener en cuenta el movimiento del tumor durante la respiración de forma individualizada. Se reconstruirá el TAC con 6-10 fases del ciclo respiratorio (preferiblemente 10 fases, no menos de 6 fases) para la planificación del tratamiento.
¿Cuáles son los volúmenes de tratamiento recomendados?
Los volúmenes de irradiación empleados fueron los recomendados en la guía antes mencionada (23)
GTV (Volumen macroscópico tumoral): se contornea usando la ventana de pulmón del TAC de simulación, aunque en ocasiones es útil utilizar la ventana de tejidos blandos para excluir del GTV tejidos adyacentes como vasos o estructuras de la pared costal. Se debe comprobar en los planos axial, sagital y coronal.
CTV: se asume idéntico al GTV, sin margen para enfermedad microscópica.
ITV: resultado de unir los GTV en las distintas fases del ciclo respiratorio del TAC4D de simulación cubriendo de este modo el movimiento interno de órgano.
PTV: Se añade un margen concéntrico de 3-5 mm al ITV para compensar errores de movimiento de mesa, transferencia de imágenes y movimientos involuntarios del paciente.
¿Hay alguna recomendación para el contorneo de órganos de riesgo?
Se contornearán los órganos de riesgo en la fase del TAC 4D empleado para el cálculo de dosimetría. En caso de que el movimiento natural de un órgano de riesgo comprometa su sobredosificación durante el tratamiento se le aplicará un margen de 3 mm uno para crear su PRV (Planning Risk Volumen) correspondiente. Órganos delimitados en SBRT pulmonar:
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Médula espinal: 10 cm por encima del corte más superior del PTV y 10 cm por debajo del corte más inferior del PTV.
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Esófago: 10 cm por encima del corte más superior del PTV y 10 cm por debajo del corte más inferior del PTV.
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Plexo braquial ipsilateral (en caso de tumores apicales): Desde C5 contornear empezando proximalmente a la bifurcación del tronco braquiocefálico en venas yugular y subclavia (o arterias carótida y subclavia) y siguiendo a lo largo del recorrido de la vena subclavia hasta la vena axilar finalizando en la estructura neurovascular de la 2º costilla.
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Corazón: Contonear corazón y pericardio.
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Grandes vasos: aorta y cava, contornear 10 cm por encima y por debajo del PTV.
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Tráquea proximal: Se inicia 10 cm por encima del PTV hasta el inicio del árbol bronquial proximal.
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Árbol bronquial principal: se incluyen los 2 cm distales de la tráquea, carina, bronquios principales derecho e izquierdo, bronquio del lóbulo superior derecho e izquierdo, bronquio intermediario, bronquio del lóbulo medio (derecho), bronquio de la língula y bronquio del lóbulo inferior derecho e izquierdo.
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Pared torácica (en casos de tumores cercanos)
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Pulmones: ambos pulmones como una sola estructura. Se incluirá el pulmón colapsado y se excluirá el GTV y el árbol bronquial incluido en el órgano de riesgo árbol bronquial.
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Hígado (en caso de tumores cercanos): contornear el hígado completo excluyendo el hilio hepático.
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Piel: desde el contorno externo del paciente contraer 5 mm.
¿Conocemos las dosis limitantes a los órganos de riesgo (OR) en el tratamiento con SBRT?
Establecer definitivamente una dosis limitante que directamente se correlacione con el riesgo de toxicidad es difícil. Se ha publicado un documento de consenso (24) sobre dosis limitante a OR asociado a los fraccionamientos más empleados en SBRT.
¿Cómo se recomienda hacer seguimiento y diagnóstico de recaídas tras SBRT?
Tradicionalmente el seguimiento y valoración de respuesta se realiza con TAC. No se ha alcanzado consenso sobre el mejor momento para realizar PET-TAC después del tratamiento con SBRT.
La alta dosis administrada con SBRT puede producir atelectasias segmentarias o fibrosis local dando imágenes de consolidación difíciles de interpretar mediante TAC pudiendo ser confundidas con recidiva local. Matsuo (25) publicó un estudio sobre cambios radiográficos que pueden dar lugar a valoración de respuesta erróneos mediante TAC en un 60-100% de los casos.
El PET ha resultado útil para distinguir estas imágenes de consolidación de recidiva local tras SBRT (26). Sin embargo no se recomienda realizarlo antes de los 6 meses ya que la actividad hipermetabólica puede ser reflejo de la respuesta inflamatoria o actividad metabólica residual. El corte de SUVmáximo de 5 ha resultado tener una sensibilidad del 100%, una especificidad del 91%, un valor predictivo positivo del 50% y un valor predictivo negativo del 100% para predecir recaída local. Se recomienda biopsia si se sospecha recaída y el paciente tiene opción de tratamiento de rescate (27).