GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
TUMORES DEL SNC: MENINGIOMA
EXPOSICIÓN
Mujer de 78 años, que inicia estudio por cefalea ocasional en Clínica privada, donde se realizan TAC craneal y posterior RM que son informadas como lesiónfrontal izquierda, parasagital a nivel de la convexidad, homogénea, con “cola dural”, hiperintensa y que capta contraste. Se repite en nuestro centro nueva RM informada comolesión extraaxialparasagital frontal izquierda, en región frontal media, que mide 3 x 3 x 2, 5cm. Presenta una base de implantación dural en la convexidad, con invasión del seno longitudinal superior, remodelación de la tabla interna y adelgazamiento del diploe. La lesión es isointensa con la cortical. Tras la administración de contraste realza de forma intensa y homogénea. Presenta restricción de la difusión por su gran celularidad y un aumento del volumen sanguíneo cerebral regional, con curvas que no recuperan la línea de base, por fuga de contraste, características de este tipo de lesiones. Se acompaña de edema vasogénico. Conclusión: Meningioma de la convexidad parasagital frontal izquierda, con invasión del seno longitudinal superior en su tercio medio y extensión intradiploica con una base de implantación aproximadamente 2,5 cm.
Tras valorar riesgos y beneficios, se decide conjuntamente por parte del Servicio de Neurocirugía y la paciente realizar intervención quirúrgica que se realiza en julio del 2008.
La localización en convexidad es la más frecuente en los meningiomas y estos son más frecuentes en mujeres en proporción aproximada de 2:1.
VALORACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO
Ante una lesión sugestiva de meningioma y que ocasiona clínica (en este caso cefalea), lo indicado no sería la observación, ya que no tenemos estudios previos para valorar la velocidad de crecimiento; por tanto, lo adecuado sería tratar. Ya que no tenemos histología, lo más indicado sería realizar intervención quirúrgica, a pesar de las dudas sobre el contacto de la lesión con el seno longitudinal, lo más completa posible1. En general se habla de resección completa si resección Simpson I-III y subtotal si grado IV-V.
Durante la intervención se aprecia que la lesión se sitúa en íntimo contacto con el seno longitudinal y en dicha zona se sugiere que pudieran quedar restos de la lesión. El postoperatorio cursa sin incidencias y sin secuelas.
La anatomía patológica definitiva es demeningioma grado II (atípico).
TRATAMIENTO ADYUVANTE
No existen estudios fase III que comparen el pronóstico con radioterapia postoperatoria o sin ella. Pero el estudio clásico de Goldsmith et al2 que evaluó a 140 pacientes intervenidos de meningioma, mostró que la radioterapia adyuvante tras resección incompleta o en tumores atípicos (grado II y III) acercaba las cifras de control a aquellas conseguidas con extirpación completa. Aun así, existen controversias sobre el beneficio de radioterapia adyuvante en meningiomas grado II con resección completa. No así en el caso de grado III independientemente del grado de resección o grado II con resección subtotal en los que estaría indicado en todos los casos3.
Actualmente hay varios ensayos en marcha que tratan de evaluar el papel de la radioterapia adyuvante en este escenario. Existen resultados preliminares del ensayo RTOG 05394 que recomiendan su administración en casos de meningioma grado II con resección completa, o para los grado I que han recidivado, independientemente del grado de resección,apuntando además el uso de técnicas de IMRT para minimizar toxicidad. Es recomendable valorar los otros factores (comorbilidades, localización, histología, tipo de resección, etc).
En nuestro caso, por RM parece que existe afectación del díploe, otro factor de riesgo de recidiva a tener en cuenta.
Tras comentar pros y contras del tratamiento adyuvante, la paciente decidió no realizar dicho tratamiento.
Se realiza una RM post quirúrgica a los 6 meses de la cirugía que es informada como mínimo resto a nivel del seno longitudinal.
Dado que la lesión residual no se puede resecar se le vuelve a proponer a la paciente tratamiento adyuvante, el cual la paciente vuelve a rechazar y decide únicamente realizar seguimiento evolutivo con RM seriadas.
SEGUIMIENTO
Según las guías clínicas NCCN5, la periodicidad adecuada de seguimiento sería evaluación clínica y radiológica con RM cada 3-4 meses el primer año, cada 6 meses el segundo y posteriormente anual si existe estabilidad hasta el quinto año y a partir de entonces cada 1 a 3 años.
La lesión sigue estable hasta finales de 2017, cuando se aprecia un ligero crecimiento y la aparición de un nuevo foco sugestivo de recidiva, a nivel frontal lateral izquierdo, de 5 mm diámetro.
Se decide entonces realizar una nueva RM a los 6 mesesdonde se objetivaresto tumoral adyacente a la pared lateral del tercio medio del seno longitudinal superior que se continúa siguiendo la convexidad frontal donde adopta una morfología nodular (mide 14 mm),esmás prominente y ha crecido respecto al estudio previo. Existe infiltración del seno longitudinal.
En esta situación se vuelve a plantear tratamiento con radioterapia, ya que la cirugía podría resecar la nueva lesión más nodular, pero seguiría existiendo un resto a nivel del seno que sería irresecable. La paciente acepta.
TRATAMIENTO
Dosis
En los meningiomas de alto grado (II atípicos y III) la dosis recomendada es de 54-60 Gy a fraccionamiento estándar de 1,8-2 Gy por fracción6,7.
En cuanto a la técnica aplicada, se debe administrar un tratamiento con radioterapia de intensidad modulada siempre que se disponga de la técnica en el centro, que permite preservar la función de los órganos sanos de vecindad en mayor medida8,9.
En lo referente a la delimitación de volúmenes, en el meningioma se delimitan bien las lesiones ya que captan contraste, siendo recomendable utilizar RM de fusión.
En los meningiomas grado II se debería definir como volumen blanco (PTV) la lesión residual, el lecho quirúrgico y 1-2cm de margen, excluyendo cualquier órgano o estructura crítica del volumen limitando la expansión al parénquima cerebral si no existiese invasión del mismo y en los malignos o de grado III el margen sería de 2-3 cm10. Las guías EANO contienen recomendaciones para delimitar las estructuras y volúmenes en meningiomas.
En nuestro caso, se realiza tratamiento con radioterapia de intensidad modulada guiada por imagen (IMRT/IGRT) a una dosis total de 60 Gy a un fraccionamiento de 2 Gy por fracción y 5 fracciones por semana. El tratamiento se realiza sobre las lesiones macroscópicas con un margen de 1,5 cm circunferencial limitado a 2 mm externos de la cara interna del diploe. La delimitación de estructuras se realiza en el TAC de planificación realizado cada 2mm con contraste y fusionando el mismo con la última RM de control.
OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS
La RNM de control a los 4 meses es informada como estabilidad de las lesiones.
Los meningiomas son tumores de lento crecimiento generalmente, por tanto también van a responder en igual medida a los tratamientos oncológicos. Es frecuente que durante los primeros meses tras el tratamiento radioterápico la lesión no cambie de tamaño; en los siguientes años se puede reducir mínimamente, pero lo que realmente se busca con el tratamiento es frenar el crecimiento de la lesión, obteniendo cifras de supervivencia libre de progresión entre el 88% y el 98%9.
Meningioma grado I
En tumores pequeños < 2-3 cm, asintomáticos, lejos de estructuras críticas se podría valorar observación con RM periódicas, siempre que la velocidad de crecimiento sea baja (< 4mm/año).
En tumores de mayor tamaño, que producen síntomas o cercanos a estructuras críticas el tratamiento de elección debe ser la cirugía. Si se realiza una resección completa no habría indicación de tratamiento adyuvante. Si se realiza una resección subtotal puede valorarse observación o radioterapia adyuvante (sobre todo si existe resto cercano a estructuras críticas y/o en pacientes jóvenes).
En el caso de que la cirugía no sea posible, por localización tumoral (como enmeningioma del nervio óptico), comorbilidad del paciente o deseo de éste, se debe valorar realizar tratamiento con radioterapia exclusiva.
El tratamiento se puede realizar con:
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RTEF a dosis convencionales de 50-54 Gy a 1.8 Gy/fracción. El volumen de tratamiento sería GTV (tumor macroscópico) = CTV; PTV=CTV + 3-5 mm. Dosis 50-54 Gy a 1.8 Gy/fracción12
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En tumores pequeños < 3 cm y lejanos a estructuras críticas (vía óptica o tronco cerebral) se puede plantear tratamiento con radiocirugía (dosis 14-15Gy) o RTEF con hipofraccionamiento ( 5 fracciones de 5 Gy, 3 fracciones de 7 Gy o 2 fracciones de 9Gy son los esquemas más utilizados). El volumen de tratamiento sería GTV (tumor macroscópico) = CTV; PTV=CTV + 1-3 mm, en función de la técnica
También debe plantearse RT adyuvante en pacientes con recidiva/crecimiento de resto tumoral tras una primera intervención quirúrgica.3
