GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CARCINOMA MICROCITICO LOCALIZADO
Varón de 54 años que acude al servicio de urgencias remitido desde su médico de atención primaria por hallazgos en radiografía de tórax , solicitada por aumento de tos desde hace 4 meses , el paciente refiere también aumento de sercerciones sin productos patológicos y astenia de 15 días de evolución , perdida de peso sin cuantificar paulatina desde hace 1 año
Entre los antecedentes , no es alérgico a ninguna medicación y tiene diabetes mellitus
Fumador de 2 paquetes al día desde hace 8 años
Otros antecedentes sin interés
En la radiografía de tórax se describe ensanchamiento mediastínico
Se decide progresar en el estudio con TAC torácico:
Tumoración central en LID que hace cuerpo con adenopatías hiliares y subcarinales de forma que en conjunto forman una masa de 9 x 12 cm. La lesión oblitera los bronquios de los segmentos 6 y 7 y estenosa la luz de el
bronquio del LM y resto de bronquios de la pirámide basal. Desplaza en sentido contralateral al tercio inferior del esófago con el que contacta ampliamente sin plano graso de clivaje, presenta un contacto puntual con la
aorta descendente e infiltra la vena lobar inferior derecha. Adenopatías hiliar izda. de 12mm y supraclavicular dcha. de 22 mm. Nódulo suprarrenal izquierdo de 14 mm.
Se realiza TAC CRANEAL Sin evidencia de enfermedad
Se completa TAC toraco abdominal con contraste Masa central en LID en relación con neoplasia ya conocida, que ha aumentado discretamente respecto al estudio previo del 12/05/2017. Asocia afectación pleural a nivel de la cisura mayor y un probable componente de linfangitis carcinomatosa adyacente. Adenopatía supraclavicular derecha asimismo con discreto crecimiento respecto a previo.
Fibrobroncoscopia : Carina principal ensanchada. Signos de inflamacion aguda generalizada.Mucosa de LM con signos de infiltracion submucosa . Lesion endobronquial de aspecto tumoral, redondeada, friable y aumento de la vascularización
Biopsia bronquial con infiltración por un carcinoma de células pequeñas
El estudio inmunohistoquímico confirma el diagnóstico histológico, con intensa positividad para marcadores neuroendocrinos, TTF1 y un índice de proliferación mayor del 90%.
Pruebas de función respiratoria normales
Sin bien en este paciente , no se realizó PET-TAC por no disponer del mismo en ese momento en nuetsro centro el PET-TAC proporciona una estadificación precisa de los pacientes con CPCP (E >90%, S: 100%), lo que permite realizar una planificación ajustada a la enfermedad presente, sin detrimento en el control locoregional y posiblemente con una implicación pronóstica.
El TC puede infraestimar hasta en un 30.6% la afectación ganglionar.
La omisión de la irradiación electiva basada en la estadificación con PET-TC es segura .
Presentado el caso en el comité multidisciplinar de cáncer de pulmón se decide con el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas tratamiento con radioquimioterapia
Dada la rápida progresión del cáncer de pulmón de células pequeñas , la pronta actuación es necesaria, si el papel de la quimioterapia desde los años 60 se estableció como primordial , la radioterapia a partir de 2 metaanalisis en los años 90 1,2 donde se observaba un aumento de la supervivencia y del control local
En cuanto a la dosis y el esquema de tratamiento con radioterapia Turrisi (1999) comparó el fraccionamiento convencional de 45Gy (1.8Gy/fx en 25fx) con un esquema hiperfraccionado de 45Gy administrados 2 veces al día (1.5Gy/fx en 30fx), con un aumento de la supervivencia en el esquema hiperfraccionado pero una mayor toxicidad esofágica
En el estudio de Turrisi (1999)3 se comparó el fraccionamiento convencional de 45Gy (1.8Gy/fx en 25fx) con un esquema hiperfraccionado de 45Gy administrados 2 veces al día (1.5Gy/fx en 30fx), demostrando este último esquema un aumento de supervivencia respecto al esquema convencional, aunque también un aumento de la toxicidad esofágica.
El estudio CONVERT (2017)4 pretendía demostrar la superioridad del esquema de 66Gy (a 2Gy/fx en 33fx) frente al esquema de Turrisi, sin embargo, no se demostró diferencias en supervivencia ni en toxicidad. Puesto que el estudio se había planteado para superioridad y no equivalencia, se concluye que el esquema de Turrisi sigue siendo el estándar, pero en la práctica clínica habitual el fraccionamiento convencional a 66Gy es ampliamente utilizado.
En cuanto a cuando comenzar el tratamiento con radioterapia hay 2 metaanálisis, Fried (2004)5 y De Ruysscher (2006)6han demostrado un aumento de supervivencia global cuando la RT se administra de forma concurrente a la QT. Se recomienda que la RT comienza antes de 3er ciclo de QT.
En nuestro paciente se administraron 66 Gy (2Gy/día) iniciando el tratamiento junto con el segundo ciclo de cisplatino-etoposido, con esofagitis grado II al finalizar el tratamiento y sin toxicidad hematológica
Los volúmenes de irradiación empleados fueron según las guias del grupo de pulmón de la SEOR :
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GTV: enfermedad visible (tumor primario y ganglios afectos) en el momento de la realización del TC o PET/ PET-TC de planificación.
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CTV:
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GTV + 5 mm
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Áreas ganglionares afectas al diagnóstico
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Cuando se utiliza TC 4D: ITV + 5-8 mm.
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PTV: CTV + 5-10 mm
En el TAC de reevaluación Significativa reducción de volumen de masa para hiliar e infracarinal, que en la actualidad mide 43 x 22 mm (transversal y anteroposterior), respecto a 112 mm en el previo.
No hay adenopatías mediastínicas ni hiliares de nueva aparición.
Disminución de tamaño de adenopatía supraclavicular derecha, de 5 mm (previo de 13 mm).No hay derrame pleural ni pericárdico.
Parénquima pulmonar con infiltrado alveolo-intersticial parahiliar inferior
en LID, de dudoso significado (posible neumonitis post radioterapia, sin
descartar linfangitis por dificultad del drenaje linfático).
Dada la buena evolución se plantea irradiación craneal profiláctica El estudio de Aupérin (1999)6 demostró un aumento de la supervivencia global en los pacientes tratados con PCI frente a los que no.
El metaanálisis publicado por Aupérin y cols, estableció el valor de la ICP en pacientes con CPCP-EL con respuesta al tratamiento previo con quimio-radioterapia, demostrando una disminución de la incidencia de metástasis cerebrales (MC) (59% versus 33%; RR 0,46) con una ventaja en la SG a 3 años del 5.4%.(20,7% vs. 15,3%). Se objetivó, además, una tendencia a unos mejores resultados en los pacientes que iniciaban de forma precoz la ICP desde el incio de la quimioterapia (< 4-6 meses vs. >6 meses)7.
En 2012, Schild y cols. analizan 739 pacientes (318 con enfermedad limitada; 421 enfermedad diseminada) incluidos en ensayos fase II-III del North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) y concluyen que la ICP aumenta la SG en CPCP-EL y ED que consiguen como mínimo una estabilización de la enfermedad tras quimio con/sin radioterapia del tórax (HR=0,61; p< 0,0001) Schild SE, Foster NR, Meyers JP, Ross HJ, Stella PJ, Garces YI, et al. Prophylac- tic cranial irradiation in small-cell lung cancer: findings from a North Central Cancer Treatment Group pooled analysis. Ann Oncol 2012; 23: 2919-24
¿Cuál es la dosis recomendada en la ICP?
El estudio RTOG 0212, evaluó el efecto dosis respuesta en la ICP. Aleatorizó 720 pacientes con CPCP-EL en respuesta completa, a dosis de 25 Gy en 10 fracciones vs 36 Gy (18 fracciones/día ó 24 fracciones en 2 fracciones de 1.5 Gy al día), sin encontrar diferencias en la incidencia de metástasis con dosis más altas vs dosis más bajas (23% vs 29%, HR 0.80, 95% CI 0.57-1.11; p=0.18). Sin embargo, observaron que dosis más altas se asociaban con una SG a dos años significativamente más baja (37% versus 42 %, HR 1.20, 95% CI 1.00-1.44; p=0.05). Por ello se considera estándar la dosis de 25 Gy en 10 fracciones8
¿Existen datos que demuestren un aumento de la toxicidad neurocognitiva? ¿Qué estrategias existen para reducirla?
El estudio de la RTOG 0212, analizó el efecto de la dosis y fraccionamiento en la incidencia de neurotoxicidad crónica y cambios en la calidad de vida. A los 12 meses de la ICP hubo un aumento significativo en la incidencia de neurotoxicidad crónica en la cohorte de 36 Gy (p = 0,02), siendo la edad un factor predictivo de neurotoxicidad crónica (p = 0,005). Wolfson AH, Bae K, Komaki R, Meyers C, Movsas B, Le Pechoux C, et al. Primary analysis of a phase II randomized trial Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 0212: impact of different total doses and schedules of prophylactic cranial irradiation on chronic neurotoxicity and quality of life for patients with limited-disease small-cell lung cancer. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2011; 81: 77-784.
Dentro de la función neurocognitiva, la memoria es una de las funciones más sensibles al efecto de la radiación. La irradiación produce una pérdida de la neurogénesis del hipocampo, existiendo una relación dosis-respuesta entre la dosis de radiación en hipocampo y el riesgo de empeoramiento de la memoria y el aprendizaje. Mizumatsu S, Monje ML, Morhardt DR, Rola R, Palmer TD, Fike JR. Extreme sensitivity of adult neurogenesis to low doses of X-irradiation. Cancer Res 2003; 63: 4021-7.
En la actualidad hay tres ensayos fase III en marcha: NCT01780675 del Netherlands Cancer Institute, NCT02635009 del NRG Oncology, y NCT02397733 del Grupo de Cáncer de pulmón de SEOR, para valorar la protección del hipocampo como una estrategia que permita reducir la toxicidad neurocognitiva, principalmente el efecto deletéreo sobre la memoria. Rodríguez de Dios N, Couñago F, López JL, Calvo P, Murcia M, Rico M, Vallejo C, Luna J, Trueba I, Cigarral C, Farre N, Manero RM, Durán X, Samper P Treatment design and rationale for a randomized trial of prophylactic cranial irradiation with or without hippocampal avoidance for sclc: premer-trial on behalf of GOECP/SEOR- GICOR. Clin Lung Cancer 2018; 19: e693-e697.
Le Péchoux8 comparó el esquema de 25Gy (a 2.5Gy/fx en 10 fx) frente a 36Gy (empelado con 2 fraccionamientos distintos). El esquema de dosis alta no disminuyó la incidencia de MTS y aumentó la mortalidad.
Actualmente se encuentra en desarrollo el estudio PREMER, un fase III del grupo oncológico para el estudio del cáncer de pulmón (GOECP), que estudia el beneficio de la protección del hipocampo en la preservación de la memoria en los pacientes tratados con PCI.
Nuestro paciente recibió tratamiento 25 Gy (250cGy/día)con buena tolerancia