GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
RADIOTERAPIA ANTE COVID-19 Y OTRAS EMERGENCIAS SANITARIAS
Ante una situación de emergencia social y sanitaria como la pandemia como la vivida en los últimos meses, toda concepción de “normalidad” cambia. También la que hace referencia al tratamiento de los pacientes con cáncer, y es necesario conocer cómo, cuándo y por qué debemos adaptarnos a ella. En estas situaciones, pierden validez los comportamientos asumidos como estándar hasta el momento, debiendo ser necesario, imprescindible, asumir un cambio que, en ocasiones, es más profundo que un mero “lavado de cara” para afrontar la situación.
En la Oncología Radioterápica, aunque ya existían precedentes a nivel más local de adaptación a catástrofes y emergencias, la pandemia por COVID-19 ha supuesto una crisis pero también una enorme oportunidad de renovación y actualización de ideas, conceptos y protocolos de tratamiento de la cual hay que extraer lo mucho bueno que tiene.
Durante estos meses se han publicado numerosos trabajos que construyen evidencia sobre el nuevo rumbo que ha de tomar la Oncología Radioterápica en los próximos años aprovechando las enseñanzas extraídas de esta pandemia global.
Desde el primer momento, los objetivos de la Oncología Radioterápica al afrontar esta crisis han sido claros:
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Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
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Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
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Reducir el riesgo de infección en los Servicios: insistir en el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)
El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos. Los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Es tiempo ya de considerar que menos es más.
El acrónimo R.A.D.S. resume a la perfección cuáles deben ser las medidas a adoptar, en el contexto de la Oncología Radioterápica, ante esta y venideras crisis:
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Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
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Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
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Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
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Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.
A partir de las experiencias observadas durante la pandemia COVID19 en distintos países, y de las propias en España, pueden extraerse unas recomendaciones generales de necesaria implantación en todos los Servicios y Departamentos de Oncología Radioterápica:
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Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
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Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
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Adaptarse a las necesidades propias del hospital
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Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
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Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
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Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
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Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
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Establecer triajes a la entrada de los Servicio de Oncología Radioterápica
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Mantener reservas de material protector actualizadas
En un interesante y muy recomendable editorial publicado en la revista Advances in Radiation Oncology, Rathod y cols. recuerdan como la Oncología Radioterápica se ha cimentado, clásicamente, en las llamadas 4 Rs (aunque ahora sean ya al menos 6): Reparación del daño subletal, Redistribución del ciclo celular, Reoxigenación de los tejidos y Repoblación tumoral acelerada. Pero también proponen, en el contexto de la pandemia COVID-19 pero perfectamente aplicable también a otras emergencias sanitarias, adoptar en la Oncología Radioterápica otras nuevas 4 Rs para intentar adaptarnos y mitigar el impacto que la epidemia está teniendo en nuestros pacientes:
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Remoto, fomentando tele-consultas y tele-trabajo;
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Racionar la radioterapia, omitiéndola en casos seleccionados en los que la magnitud absoluta del beneficio sea pequeña;
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Retrasar la radioterapia, cuándo sea posible y cuánto sea posible siempre que no implique empeorar el pronóstico final;
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Reducción de la dosis/fracción, apostando claramente por esquemas hipofraccionados en cualquier tratamiento
En otro artículo de imprescindible lectura, la Dra. Silvia Formenti (Cancer and COVID-19 — potentially deleterious effects of delaying radiotherapy) recuerda que la radioterapia debe seguir siendo una opción válida y accesible durante la pandemia de COVID-19, por muchas razones: 1) la radioterapia generalmente no compite por recursos actualmente demandados, como respiradores o camas de unidades de cuidados intensivos (UCI) y puede continuar siendo accesible y en ciertos escenarios, la radioterapia podría usarse de manera segura como alternativa a la cirugía; 2) contamos ya con amplia experiencia en el empleo de esquemas acortados (hipofraccionamiento) que implican menos visitas al centro, lo que reduce los riesgos de exposición pacientes a SARS-CoV-2; 3) en contraste con la mayoría de quimioterapias, la radioterapia no es (o es muy levemente) inmunosupresora, particularmente esquemas de radioterapia hipofraccionada. Por todo ello, y sin olvidar que la radioterapia es, junto a la cirugía, el tratamiento que mejor garantiza el control local de la enfermedad – ¡y que no es posible aumentar la curación si no se asegura el control local! – hay que ser extremadamente cauto a la hora de considerar la omisión o retraso, más allá de lo deseable, de un tratamiento fundamental para maximizar las opciones de curación de muchos tumores.
Finalmente, se han establecido recomendaciones de manera individualizada para diferentes tumores y tratamientos, de acuerdo a sus particularidades, que deben servir no sólo como una medida temporal sino como un punto de partida para modificar, a veces profundamente, conceptos que hasta ahora se consideraban inmutables en la práctica diaria de la Oncología Radioterápica
COMPENSACIÓN DE LAS INTERRUPCIONES NO DESEADAS DE TRATAMIENTO
Un aspecto fundamental ante una emergencia sanitaria como la pandemia por COVID-19 o similar es el manejo de los pacientes durante la radioterapia y la manera de compensar y re-configurar el tratamiento de aquellos que se han visto afectados de lleno, bien aumentando la dosis total, bien aumentando la duración total del tratamiento
Se han publicado recomendaciones para ajustar las compensaciones necesarias