1. Señale la afirmación falsa:

a) La radioterapia tiene efecto antiinflamatorio.

b) No se ha demostrado que tenga efecto inmunomodulador.

c) El efecto antiproliferativo inducido por la irradiación previene la sintomatología en relación a la osificación heterotópica.

d) El resultado de la irradiación podría deberse a la combinación del efecto inmunomodulador, antiproliferativo y antiinflamatorio.

 

La respuesta correcta es la b.

Probablemente, el efecto de la radioterapia sobre los linfocitos circulante tenga un papel importante, si bien hoy en día se considera que el principal responsable de su acción es el efecto sobre las células que regulan los estímulos antigénicos de los linfocitos sobre el tejido muscular orbital el principal responsable de su acción. Las dosis recomendadas no están bien establecidas, pero se administran generalmente dosis por encima de los 10 Gy.

 

2. En relación a la osificación heterotópica tras reemplazo protésico, señale la correcta:

a) El uso de AINEs no está indicado en ningún caso.

b) La irradiación impide que células mesenquimales pluripotenciales proliferen.

c)  La radioterapia sólo es eficaz de forma postoperatoria, nunca preoperatoria.

d) La dosis y el fraccionamiento están bien establecidos.

 

La respuesta correcta es la b.

La fisiopatología de la OH es poco conocida, pero se ha relacionado su origen con la presencia de células mesenquimalespluripotenciales ubicuas en los tejidos blandos. Diferentes estímulos harían que estas células migren, proliferen y se diferencien hacia células precursoras de condrocitos, las cuales posteriormente se diferenciarán en células madre osteogénicas produciendo matriz ósea mineralizada.

 

3. ¿Qué patología benigna se trata más frecuentemente con radioterapia?

a) Espolón del calcáneo.

b) Queloides.

c) Malformaciones arterio-venosas.

d) Oftalmopatía de Graves.

 

La respuesta correcta es la b.

El tratamiento de elección es la cirugía, pero se han descrito tasas de recidiva superiores al 80% tras la misma. Ninguna otra medida empleada de forma adyuvante (crioterapia, inyecciones de corticoesteroides, hialuronidasa, ácido retinoico, vendajes compresivos, láser de CO2 o de Yag-Nd,…) ha demostrado disminuir la incidencia de recidivas. La radioterapia sin embargo ha demostrado disminuir la recidiva local tras cirugía. Se han utilizado técnicas tanto de braquiterapia como de radioterapia externa. La cirugía extirparía el tejido colágeno avascular altamente fibrosado, radiorresistente, y la radioterapia actuaría sobre los fibroblastos más oxigenados, y por tanto radiosensibles, impidiendo su proliferación.

 

4. La radiocirugía obtiene buenos resultados en todos excepto:

a) Neuralgia del trigémino.

b) Epilepsia mesial temporal.

c) Bradicinesia.

d) Temblor esencial.

 

La respuesta correcta es la c.

La radioterapia funcionalñ del SNC está i9ndicada en trastornos dolorosis intratables (neuralgias del V y otros pares), temblores o epilepsia multirresistente

 

5. Señala la correcta:

a) La talamotomía por radiocirugía es irreversible.

b) La talamotomía es de primera elección en pacientes con temblor.

c) Tanto la talamotomía como la palidotomía son buenas técnicas para el tratamiento del temblor.

d) La RF talámica y estimulación profunda cerebral son invasivas e irreversibles.

 

La respuesta correcta es la a.

Para el tratamiento del temblor existen fármacos como la L-DOPA, técnicas intervencionistas como la estimulación cerebral profunda o la ablación por radiofrecuencia, y la radiocirugía estereotáctica craneal (mediante sistema Gamma Knife, GK). Uno u otro método se elige en base a las características del paciente, sus comorbilidades y la resistencia a fármacos que obliga a plantearse otras terapias. A favor de la estimulación profunda cerebral: es una forma de lesionar el tejido reversible, de tal manera que en caso de necesidad, se “apagaría” la inhibición de las neuronas en la zona del implante. Además, existen formas de monitorización fisiológica intraoperatoria para que el neurocirujano localice correctamente la diana.  En contra, es una técnica invasiva con importante morbilidad asociada. Por el contrario, la SRS no implica craniectomía y por ello no hay riesgo de sangrado o infección, pero su efecto lesivo es irreversible, por eso es de vital importancia  que se haga de forma controlada y precisa  sobre el núcleo o estructura anatómica oportuna: núcleo subtalámico, globo pálido interno o núcleo ventral intermedio del tálamo, todos ellos partes imprescindibles de la vía corticotalámica. Para ello contamos con técnicas de imagen como la resonancia magnética de 3T (secuencia T2 FSE) y la volumetría que permiten una identificación precisa de estos núcleos.

 

6. Señale la respuesta correcta:

a) El principal uso de la radiocirugía actualmente es en neoplasias.

b) El primer uso de la radiocirugía fue en dos pacientes con neuralgia del V par.

c) El desarrollo de técnicas de imagen ayudan en la planificación y valoración del resultado de la radiocirugía.

d) Todas son correctas.

 

La respuesta correcta es la d.

El empleo de la radioterapia para el tratamiento de patología benigna funcional, especialmente neurológica, está en la raíz del nacimiento de la radiocirugía.  En 1951, Lars Leksell utilizó una fuente de ortovoltaje de rayos X adaptada al marco estereotáxico  para el tratamiento de una neuralgia trigeminal en dos pacientes diferentes, aplicando 16.5-22Gy consiguiendo desaparición del dolor de forma mantenida incluso 20 años después. De esta manera pretendía  ofrecer la radiocirugía estereotactica (SRS) como terapia para  fenómenos disfuncionales como temblores, Enfermedad de Parkinson, alteraciones psiquiátricas y dolores crónicos. Junto con Borje Larsson promovieron los primeros experimentos con radiocirugía usando altas dosis de irradiación con protones primero y fotones después, basándose en su hipótesis de que creando lesiones radionecróticas cerebrales (talamotomía ó palidotomía) de forma controlada y precisa en neuronas específicas contenidas en un volumen diana, conseguirían interferir en centros y vías responsables de los diferentes desórdenes funcionales. Los primeros resultados en relación a patología funcional, se basaban en dosis de 180-200cGy, aunque los últimos años se han usado dosis más bajas, en torno a 130-160Gy, ya que resultan eficaces y suponen menor riesgo de complicaciones.

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7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA con respecto a las fístulas linfáticas?

a) Las fístulas congénitas son las más frecuentes.

b) La fístula más frecuente es de localización axilar.

c) Las dosis bajas de radioterapia (3-10Gy/0,3-0,5 Gy fracción) han demostrado utilidad.

d) El tratamiento con infiltración de corticoides es altamente efectivo.

 

La respuesta correcta es la c.

Diversos tratamientos se han ensayado en las fístulas linfocutáneas persistentes, incluyendo medidas conservadoras, ligadura quirúrgica del vaso fistulizado o la radioterapia. Dosis bajas de irradiación (3-10 Gy, 0,3-0,5 Gy/fracción) han demostrado contribuir de manera altamente eficaz al cierre de las fístulas linfocutáneas persistentes

 

8. Con respecto al uso de la RT en la prevención de la reestenosis vascular. Señale lo FALSO:

a) La reestenosis en los procedimiento de revascularización, tanto coronario como del sistema vascular periférico es una de las limitaciones de la revascularización.

b) La reestenosis vascular se produce por el daño en la pared del vaso, ocasionado por el balón de angioplastia al momento de la revascularización.

c) Las dosis recomendadas son de 12-18Gy para procedimientos coronarios y vasos periféricos.

d) La FEVI por debajo del 20% es ideal para la realización de braquiterapia endoluminal.

 

La respuesta correcta es la d.

La aparición de reestenosis es una de las mayores limitaciones de las técnicas de revascularización tras la realización de angioplastia con o sin colocación de prótesis endoluminal. Su incidencia, tanto a nivel coronario como en el sistema arterial periférico, varía entre el 30-60% de todos los procedimientos efectuados. El mecanismo etiopatológico subyacente estriba en el daño ocasionado por el balón de angioplastia sobre las paredes del vaso. Esto desencadena una cascada de acontecimientos moleculares, mediados por la liberación de citoquinas y factores de crecimiento, que estimulan los fenómenos de migración y proliferación de las células del músculo liso a través de la disrupción del vaso ocasionada por la angioplastia condicionando una hiperplasia de la capa íntima vascular y una disminución del calibre de la luz. El efecto fundamental de la radiación ionizante es la eliminación de las células musculares lisas impidiendo su proliferación. En función de la dosis administrada la fracción celular superviviente disminuye alargando así el tiempo necesario para la reestenosis, ya que se favorecen los procesos normales de reparación del endotelio vascular impidiéndose así la migración celular hacia la luz vascular. Por medio de estudios experimentales se conoce que una única administración de 20 Gy ocasiona una inhibición casi completa de la reestenosis por la imposibilidad de la fracción celular superviviente de compensar la pérdida celular ocasionada.

 

 

9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los queloides es FALSA?

a) El tratamiento de elección es la cirugía con altas tasas de recidiva.

b) La RT actuaría sobre el tejido colágeno avascular altamente fibrosante.

c) La RT puede emplearse como tratamiento único cuando la cirugía no es posible

d) La RT deberá realizarse en las primeras 24h tras la cirugía.

 

La respuesta correcta es la b.

La radioterapia ha demostrado disminuir la recidiva local tras cirugía. Se han utilizado técnicas tanto de braquiterapia como de radioterapia externa. La cirugía extirparía el tejido colágeno avascular altamente fibrosado, radiorresistente, y la radioterapia actuaría sobre los fibroblastos más oxigenados, y por tanto radiosensibles, impidiendo su proliferación.

 

10. Si hablamos de la Neuralgia del Trigémino:

a) Dosis entre 7-9Gy sobre la raíz del V par consigue desaparición total del dolor en 80%.

b) Algunas alternativas terapéuticas son descompresión microvascular (MVD), inyección con glicerol y ablación con radiofrecuencia.

c) Se han observado importantes complicaciones tardías secundarias a la RT.

d) El nervio se ve importantemente afectado tras la SRS limitando la aplicación de otras alternativas terapéuticas.

 

La respuesta correcta es la b.

Los buenos resultados en términos de desaparición o mejoría del dolor (hasta el punto de no ser necesaria ninguna medicación analgésica) y las pocas complicaciones asociadas, hacen de la neuralgia del trigémino una patología frecuentemente tratada mediante radiocirugía, tanto con Gamma Knife como con aceleradores lineales, una vez que el paciente es refractario a la medicación y otras técnicas (como la descompresión microvascular- MVD- , la inyección de glicerol y la ablación por radiofrecuencia del ganglios de Gasser). Aplicando una dosis entre 70-90Gy sobre la entrada de la raíz del V par se consigue una desaparición total del dolor en el 80% de los pacientes, sin que se hayan reportado casos de complicaciones severas post-tratamiento.

 

11. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es CIERTA respecto al tratamiento con RT en lesiones vasculares?

a) Para un hemangioma se ha comprobado que dosis de 20–34Gy proporcionan una respuesta similar frente al alivio del dolor a la obtenida con dosis de 36–40Gy.

b) Es contraindicación absoluta el tratamiento de hemangiomas de gran tamaño en niños por efectos sobre el crecimiento.

c) Son indicación de RT las MAV de diámetro menor de 3 cm y las MAV cuyos vasos eferentes pueden incluirse en el volumen del tratamiento.

d) Se ha demostrado de manera concluyente la efectividad de dosis bajas de irradiación para el cierre de fístulas linfocutáneas.

 

La respuesta correcta es la c.

Las lesiones de diámetro menor a 3 cm. y aquéllas en las que la totalidad de los vasos aferentes del nido vascular pueden ser incluidos en el volumen de tratamiento son las que más se benefician de la radiocirugía. Aunque la radioterapia consigue tasas de obliteración completa de la MAV de entre el 60% y el 90%, en ocasiones el cierre de la MAV puede tardar hasta 3 años persistiendo durante este tiempo el riesgo de sangrado. La dosis aconsejada varía entre 16-25 Gy en una única fracción

 

12. ¿Cuál de las siguientes es CIERTA respecto al tratamiento con RT de patología de tejidos?

a) La RT está indicada en la enfermedad de Peyronie cuando se rechaza cirugía y/o es refractario a otros tratamientos.

b) La RTE es únicamente eficaz en estadios finales de la enfermedad de Dupuytren.

c) La dosis total indicada para la enfermedad de Ledderhose es de 8-10Gy.

d) La RTE no es efectiva para la prevención de ginecomastia en pacientes tratados con bicalutamida.

 

La respuesta correcta es la a.

La cirugía es una opción en pacientes que no responden a otros tratamientos o cuando existe una deformidad del pene muy marcada. La radioterapia a dosis bajas también ha sido empleada en pacientes que rechazan la cirugía y/o refractarios a otras medidas. Rodrígues et al. trataron a 38 pacientes con ortovoltaje (200-250 kV) hasta una dosis de 9 Gy (3 Gy/fracción) observando una disminución del dolor en el 76% de los pacientes y de la curvatura del pene en el 48%, habiendo mejorado la actividad sexual en el 60% de los pacientes. No se observaron complicaciones agudas o tardías durante el seguimiento. Incrocci et al. observaron en 139 pacientes que recibieron tratamiento con ortovoltaje (250 kV) a dosis de 13,5 Gy (1,5 Gy/fracción) o con electrones (10 MeV) a dosis de 12 Gy (2 Gy/fracción) incluyendo en el volumen de tratamiento toda la longitud del pene excepto el glande, alivio del dolor en el 83% de los pacientes y mejoría de la curvatura en el 23%. Sin embargo, tan sólo un 8% de pacientes mejoró la capacidad eréctil tras la radioterapia.

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13. En relación con el posible riesgo carcinogénico secundario al empleo de raditerapia en patologías benignas, es cierto que:

a) El riesgo es menor en niños por debajo de los 15 años

b) Se relaciona directamente con la dosis recibida, siendo significativo a partir de 1 cGy

c) El riesgo en personas de edad avanzada es menor y disminuye más con la edad

dEs inasumible por lo que debe evitarse emplear radioterapia en estas circuntancias

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La respuesta correcta es la c.

De acuerdo a un riesgo medio de carcinogénesis del 10% por Sv administrado, el número estimado de cánceres radioinducidos variaría entre el 0,5 y el 40 por 1000 de los pacientes tratados. Cuando la irradiación se realiza en pacientes de edad más avanzada el riesgo se reduce por un factor aproximado de tres

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14. Con relación al empleo de radioterapia en trastornos del ritmo cardiaco no es cierto que::

a) La radioterapia se plantea como alternativa en casos refractarios a tratmiento convencional o en pacientes con comorbilidades severas

b) El esquema de tratamiento de elección es 50,4 Gy en 28 fracciones de 180 cGy para minimizar el riesgo de daño coronario

c) Los riesgos de este procedimiento generalmente son bajos debido a la naturaleza no invasiva del tratamiento

dEl fundamento fisopatológico para su eficacia descansa en la inducción de apoptosis y lesión microvascular

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La respuesta correcta es la b

La técnica de elección es la radioablación esterotáctica (SABR) y los mejores resultados se consiguen empleando dosis de 25Gy en fracción única

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15. Para el empleo de radioterapia en cualquier proceso benigno:

a) No es preciso un control de calidad como el de la radioterapia externa convencional

b) Debe ser siempre la primera opción terapéutica por su relación coste-beneficio

c) Debe realizarse siempre con los mismos criterios y estándares que se aplican en cualquier tratamiento de una enfermedad neoplásica

d) Es una modalidad de tratamiento llamada a desaparecer por sus riesgos de carcinogénesis

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La respuesta correcta es la c

Planificar siempre el tratamiento con los mismos criterios de calidad y definición de volúmenes empleados en la radioterapia externa del cáncer (ICRU-50, ICRU-62).