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INTRODUCCIÓN

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El cáncer de tiroides es un tumor raro en los adultos (<1 %), aunque su incidencia está aumentando en los últimos años por el incremento de diagnósticos casuales por ecografía. El cáncer de tiroides afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres (proporción3:1), a personas de raza asiática y se suele presentar en personas de 25 a 65 años. El cáncer de tiroides se presenta por lo general como un nódulo frío. Que se corresponde con una tumoración muchas veces palpable en la gándula tiroides y que no absorbe el isótopo en la gammagrafías con yodo I 131. [1,2]

Factores predisponentes:

  • Exposición a radiaciones ionizantes en la infancia  para tratar afecciones benignas de la cabeza y el cuello (como agrandamiento del timo, las amígdalas o las adenoides; o acné) o tras accidentes/explosiones nucleares

  • Antecedentes familiares de enfermedades de la tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM).

  • Mutación en el gen RET.

  • Antecedentes de bocio por Déficit de Iodo

 

Subtipos histológicos:

Según el pronóstico, se pueden clasificar en tumores bien diferenciados (papilar, folicular, Hürtle), medulares y anaplásicos [1,2]

Tumores bien diferenciados:

  • Carcinoma papilar: es el más frecuente (80 %), se origina en las células foliculares y capta yodo. Tiene diversas variantes: sólido, mixto folículo-papilar (ambas con buen pronóstico), difuso esclerosante y de células columnares (con mal pronóstico). Su pronóstico es muy bueno, pero son muy recidivantes (hasta un 30 %).

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  • Carcinoma folicular (11 %): se origina en las células foliculares y capta yodo. Puede ser necesaria la biopsia para su diagnóstico, ya que la citología no diferencia la infiltración mínima por carcinoma de los adenomas.

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  • Carcinoma de células de Hürtle (3 %): origen celular incierto, capta yodo. Pueden ser benignos o malignos, en este caso más agresivos que los anteriores.

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  • Carcinoma medular (4 %): se originan de las células C parafoliculares que producen calcitonina. Pueden ser multifocales o bilaterales. El 50 % tienen adenopatías cervicales al diagnóstico. Las células C no captan yodo. El 20-30 % son síndromes hereditarios, familiares o asociados a neoplasia endocrina múltiple (MEN). El síndrome de MEN es autosómico dominante por afectación del oncogén RET en el codón 10. En estos casos, el riesgo de padecer cáncer de tiroides depende de la edad, con un riesgo del 90 % a lo largo de la vida. La tiroidectomía total preventiva produce una tasa de curación superior al 90 %.

    • MEN 2A: feocromocitoma, carcinoma de paratiroides, carcinoma medular de tiroides.

    • MEN 2B: hábito marfanoide, ganglioneuromas de mucosa gastrointestinal, feocromocitoma, neuromas muco­sos de labios y lengua, carcinoma medular de tiroides.

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  • Cáncer anaplásico: es el más raro (2 %) y el más agresivo, con los siguientes marcadores de mal pronóstico: edad avanzada, varones, tumores > 7 cm, afectación ganglionar y a distancia, mal estado general y presencia de síntomas agudos. Se debe diferenciar de los carcinomas papilares y foliculares pobremente diferenciados y de los linfomas (todos requieren tratamiento diferente y tienen mejor pronóstico).

Comportamiento y supervivencia:

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Aunque el pronóstico del cáncer de tiroides, especialmente de los tumores diferenciados, es bueno, se consideran factores relacionados con un peor pronóstico la existencia de:

  • edad avanzada: es el principal factor pronóstico, especialmente en tumores bien diferenciados. El pronóstico es mejor en pacientes menores de 50 años (mujeres) o de 40 años (hombres)

  • Presencia de extensión extratiroidea y/o invasión linfovascular confiere peor pronóstico

  • pT4,

  • grado histológico indiferenciado,

  • enfermedad residual macroscópica postcirugía,

  • sexo masculino

  • presencia de metástasis al diag­nóstico.

El drenaje linfático es hacia el compartimento central (pretraqueales, paratraqueales y ganglios prelaríngeos por encima del istmo/ganglio de Delphian). También puede extenderse a ganglios cervicales y, menos frecuentemente, al mediastino anterior, supraclaviculares y retrofaríngeos. Todas estas localizaciones se deberán considerar en la planificación del tratamiento si bien la importancia pronóstica del estado de los ganglios linfáticos es objeto de controversia.

 

Otros factores relacionados con peor pronóstico son la sobreexpresión de VEGF en tejido tumoral, la sobreexpresión de p53 o una concentración alta de tiroglobulina sérica. [1,2]

 

Las metástasis son por orden de frecuencia al pulmón, huesos e hígado.

 

Supervivencia a 10 años:

  • 93 % cáncer papilar,

  • 85 % folicular,

  • 75 % medulares

  • < 10 % a 1 año en anaplásicos

 

 

Tratamiento del cáncer de tiroides:

 

El tratamiento dependerá del tipo histológico. Tanto en los tumores bien diferenciados como en los medulares, el tratamiento inicial es la cirugía y la supresión hormonal, frecuentemente seguida de tratamiento con I-131 en los bien diferenciados. Las opciones quirúrgicas incluyen tiroidectomía total y lobectomía. La elección del procedimiento depende sobre todo de la edad del paciente y el tamaño del nódulo. Los resultados de supervivencia con los dos procedimientos son similares para la enfermedad en estadio temprano, pero hay diferencias en las tasas de complicaciones quirúrgicas y recidivas locales. En el momento de la cirugía, se realiza una biopsia de los ganglios linfáticos regionales anormales. Los ganglios linfáticos que se sabe que están comprometidos se extirpan durante la cirugía inicial, pero es posible extirpar los ganglios de forma selectiva y, por lo general, no se necesita una disección radical del cuello. Esto disminuye la tasa de recidiva, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. [1,2]

 

 En los tumores anaplásicos, en la mayoría de las ocasiones el tratamiento es paliativo con quimioterapia y ocasionalmente radioterapia.

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