1. Respecto a la epidemiología y factores de riesgo de los tumores cerebrales señale la correcta:

a) No existe ninguna predisposición genética.

b) Son tumores muy frecuentes con altas probabilidades de curación.

c) La exposición a radiaciones ionizantes es un factor de riesgo para la génesis de ciertos tumores cerebrales.

d) El tumor primario más frecuente en el adulto es el glioblastoma.

 

La respuesta correcta es la c.

Existe asociación entre exposición a radiaciones ionizantes y la incidencia de tumores cerebrales (por ejemplo, meningioma). Además, también se ha observado la predisposición genética para el desarrollo de ciertos tumores cerebrales (ejemplo NFM y neurofibromas o meningiomas).

 

2. En relación con el diagnóstico de los tumores cerebrales, señala la respuesta falsa:

a) La presencia de IDH mutado confiere a la entidad un mejor pronóstico y respuesta al tratamiento que los tumores wildtype.

b) La metilación del promotor de MGMT da lugar a un silenciamiento epigenético que confiere mayor resistencia a los tratamientos con agentes alquilantes y por tanto, peor pronóstico.

c) Una masa hipointensa en T1 que no capta contraste es probable que se trate de un glioma de bajo grado.

d) La RM de difusión muestra un coeficiente más elevado en el tejido tumoral que en el tejido sano.

 

La respuesta correcta es la b.

La metilación del promotor de MGMT confiere una mayor sensibilidad al efecto de los agentes alquilantes y por tanto, un mejor pronóstico.

 

3. Ante una sospecha radiológica de glioblastoma en un paciente joven con buen estado general, plantearías como opción más deseable:

a) Biopsia y RT hipofraccionada

b) Mayor resección posible y RT 60 Gy junto con temozolomida 150mg/m2/día seguida de 6 ciclos más de quimioterapia adyuvante.

c) Biopsia y RT 60 Gy seguida de 6 ciclos de PCV

d) Mayor resección posible y RT 60 Gy junto con temozolomida 75mg/m2/día seguida de 6 ciclos más de quimioterapia adyuvante.

 

La respuesta correcta es la d.

Este es el tratamiento estándar desde que en 2005, Stupp et al. encontraron diferencias significativas en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y porcentaje de largo supervivientes, comparando RT frente a RT con Temozolomida. Desafortunadamente desde entonces, ensayos para otras moléculas como Bevacizumab no han demostrado mayor eficacia que ese esquema.

 

4. En pacientes mayores de 65-70 años diagnosticados de glioma de alto grado:

a) No se ha demostrado eficacia de ningún tratamiento postcirugía que supere al mejor tratamiento de soporte.

b) Está contraindicada la administración de temozolomida.

c) Se puede plantear un tratamiento hipofraccionado 40 Gy en 15 fracciones con o sin temozolomida concurrente según el estado general.

d) No hay estudios específicos para este subgrupo de pacientes.

 

La respuesta correcta es la c.

Este esquema permite un tratamiento más corto con resultados similares para pacientes en esos grupos de edad, mejorando la tolerancia al tratamiento.

 

5. En la determinación de volúmenes para gliomas de alto grado, señala la falsa:

a) Para determinar el PTV, es necesario expandir el CTV+ 2 cm por la gran capacidad infiltrativa de estos tumores.

b) Para determinar el CTV, expandimos GTV más 2 cm limitando por barreras anatómicas como el tentorio+ 5mm, la vía óptica o la calota.

c) Las guías de la RTOG tienen en cuenta tumor residual, cavidad quirúrgica y edema para determinar el GTV.

d) Las guías de la ESTRO tienen en cuenta el tumor residual y la cavidad quirúrgica para determinar el GTV.

 

La respuesta correcta es la a.

La capacidad infiltrativa de estos tumores es, efectivamente, muy alta. Pero este aspecto debe quedar cubierto en la expansión del GTV al CTV, que pretende cubrir posible enfermedad microscópica. La expansión a PTV cubre posibles incertidumbres técnicas y suele ser entre 3-5mm según dispositivo de inmovilización, IGRT, etc.

 

6. En el oligodendroglioma anaplásico, ofreceremos al paciente un tratamiento postoperatorio basado en:

 a) Radioterapia 60 Gy junto con temozolomida 75 mg/m2/día seguido de temozolomida adyuvante 6 ciclos.

b) Radioterapia 40 Gy en 15 fracciones seguido de temozolomida adyuvante

c) Radioterapia 59.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, seguida de 4 ciclos de PCV.

d) Radioterapia 59.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, concurrente con 4 ciclos de PCV.

 

La respuesta correcta es la c.

Actualmente ese esquema es el estándar de tratamiento en tumores de estirpe oligodendroglial con codeleción 1p19q, basado en dos estudios fase III que mostraron un aumento de la supervivencia con el esquema PCV secuencial con RT.

 

7. Acude a urgencias un paciente varón de 45 años porque mientras estaba cenando en un restaurante ha comenzado a notar movimientos involuntarios en brazo derecho de 30 minutos de duración. En urgencias se realiza un TAC craneal que nos informan como probable tumor glial de bajo grado. Con la sospecha diagnóstica del TAC craneal, ¿qué esperamos encontrar en la resonancia magnética?:

a) Se visualiza masa de 5 cm de eje máximo a nivel frontal izquierdo con intensa captación tras la administración de contraste e importante edema cerebral asociado.

b) Se visualiza masa de 5 cm de eje máximo a nivel frontal izquierdo con intensa captación tras la administración de contraste e hiperintensidad muy llamativa en secuencia T2/FLAIR.

c) Se visualiza masa de 5 cm de eje máximo a nivel frontal izquierdo hiperintensa en secuencia T2/FLAIR y no realza tras la administración de contraste. Se acompaña de importante edema cerebral con desviación de la línea media.

d) Se visualiza masa de 5 cm de eje máximo a nivel frontal izquierdo hipointensa en secuencias T1 y T2/FLAIR.

 

La respuesta correcta es la c.

Los gliomas de bajo grado suelen ser hipointensos en T1, hiperintensos en T2/FLAIR y no captar contraste (hecho que les diferencia de los de alto grado). Sí pueden producir edema y desviar la línea media, si son de gran tamaño.

 

8. El paciente de la pregunta anterior es intervenido 2 días más tarde. No presenta complicaciones en el postoperatorio y es dado de alta 7 días después con cita en Neurocirugía para ver el resultado de anatomía patológica. ¿Qué determinaciones debería hacer el patólogo para establecer un diagnóstico?:

a) El estudio de la morfología celular, la presencia de atipia y mitosis y la determinación de la codelección 1p19q serían suficientes para establecer un diagnóstico.

b) Además del estudio de la morfología celular, la presencia de atipia y de mitosis, es imprescindible la determinación de la mutación IDH y de la codelección 1p19q para establecer un diagnóstico.

c) Basándonos en la última clasificación de tumores cerebrales WHO 2016 con el estudio molecular sería suficiente para establecer un diagnóstico. Dentro de las determinaciones moleculares las más importantes son: mutación IDH, codelección 1p19q, mutación TERT, ATRX y p53.

d) La presencia de células con morfología “en huevo frito” es patognomónico de glioma difuso o grado II.

 

La respuesta correcta es la b.

Según la nueva clasificación WHO 2016 se debe valorar la morfología celular y realizar un estudio molecular que al menos incluya la determinación de la mutación IDH1-2 y la codelección 1p19q para establecer un diagnóstico.

 

9. A nuestro paciente se le realiza una resonancia cerebral postquirúrgica en la que no se visualizan restos tumorales. Por otro lado, en el informe de anatomía patológica se concluye lo siguiente: “Astrocitoma grado II, IDH negativo sin codelección 1p19q, Ki67 2%”. ¿Estaría indicado hacer algún tratamiento adyuvante?:

a) Sí, se realizaría tratamiento con radioterapia adyuvante administrando una dosis total de 54 Gy. De manera concurrente se pautaría temozolomida a dosis de 75 mg/m2.

b) No estaría indicado realizar ningún tratamiento puesto que se trata de un glioma grado II con resección completa y Ki67 2%.

c) Sí, se realizaría tratamiento con radioterapia adyuvante administrando una dosis total de 54 Gy. A continuación, se pautaría tratamiento con quimioterapia según esquema PCV.

d) No estaría indicado realizar ningún tratamiento ya que el tumor medía 5cm, no cruzaba línea media y se ha resecado completamente.

 

La respuesta correcta es la a.

A pesar de tener una resección completa, el paciente es de alto riesgo por tener > 40 años y un astrocitoma IDH negativo sin codelección 1p19q. Dado ese perfil molecular el tratamiento que indicaríamos sería RT+Temozolomida.

 

10. Respecto al diagnóstico del meningioma señale la correcta:

a) Es muy frecuente observar el signo de la cola dural.

b) No captan contraste en RM.

c) Siempre hay que tomar biopsia de la lesión sospechosa antes de decidir realizar cirugía.

d) Son más frecuentes en edades pediátricas.

 

La respuesta correcta es la a.

El signo de la cola dural representa la zona meníngea de la cual se origina el meningioma. Además, sí captan gadolinio en RM; no es necesaria la biopsia previa antes de realizar una cirugía y desde luego son infrecuentes en la edad pediátrica.

 

11. Respecto al tratamiento del meningioma señale la correcta:

a) La dosis de radioterapia adyuvante indicada en los grado I es 60 Gy.

b) Siempre se deben tratar con radioterapia adyuvante.

c) Hay que aplicar un margen de GTV a CTV de 3 mm en los grado III.

d) En el meningioma sintomático, si éste es posible, siempre hay que intentar un tratamiento quirúrgico como primera maniobra terapéutica.

 

La respuesta correcta es la d.

Según la evidencia, si ésta es posible, la cirugía debe ser la primera medida terapéutica a plantear en meningiomas sintomáticos. La dosis de RT en un meningioma G I cuando está indicada sería de 54 Gy. No siempre se deben tratar con RT adyuvante (sólo los G III, algunos G II y rara vez los G I). El margen a aplicar debería ser de 1,5 cm según las principales guías y no de 3 mm.

 

12. Respecto al manejo del meningioma señale la incorrecta:

a) En los G III siempre está indicado tratamiento con radioterapia adyuvante.

b) En los G II, aunque la evidencia parece favorecer el tratamiento adyuvante, habría que valorar todos los demás factores pare decidir tratamiento.

c) Ante un hallazgo incidental de una lesión pequeña que no ocasiona clínica y sugestiva de meningioma siempre se debe realizar intervención quirúrgica.

d) Son más frecuentes en la convexidad.

 

La respuesta correcta es la c.

En esa situación lo indicado sería vigilancia y no intervenir quirúrgicamente de inicio. Por los demás, en los G III según la evidencia, estaría indicado un tratamiento con radioterapia adyuvante y en los G II, tal como dice la pregunta, habría que evaluar según factores de riesgo. Por último, es cierto que la localización más frecuente de los meningiomas es la convexidad.

 

13. Respecto al ependimoma señale la correcta:

a) Siempre se debe realizar tratamiento adyuvante con radioterapia.

b) Es más frecuente en edad pediátrica y adultos jóvenes.

c) Siempre se trata con radioterapia todo el neuroeje.

d) Responde a dosis altas mayores de 60 Gy.

 

La respuesta correcta es la b.

Es un tumor más frecuente en niños y adultos jóvenes, representando sólo el 4 % de las neoplasias del SNC en adultos. Las demás serían falsas; las dosis máximas recomendadas serían de 50-54 Gy (no de 60 Gy) según todas las guías y protocolos de tratamiento; no siempre hay indicación de RT adyuvante (sólo en anaplásicos o si existe resección subtotal) y tampoco se ha demostrado beneficio en irradiar todo el neuroeje si no existe diseminación en el LCR.

 

14. Paciente mujer de 60 años remitida a consultas de Endocrinología desde Atención Primaria por rasgos de acromegalia (prognatismo, macroglosia y aumento del tamaño de las manos). En el análisis hormonal se objetiva elevación de los niveles de GH e IGF-1. Se completa estudio con resonancia cerebral informada como “Macroadenoma hipofisario de 3cm de eje máximo que contacta con quiasma desplazándolo ligeramente”. Se comenta caso en comité de tumores y se decide realización de tratamiento quirúrgico. ¿Estás de acuerdo con esta decisión?:

a) No ya que al ser un adenoma funcionante el primer tratamiento a valorar tenía que haber sido tratamiento médico.

b) No, se debería haber realizado tratamiento con radioterapia estereotáxica fraccionada.

c) Sí sería el tratamiento adecuado, aunque se complementará posteriormente con radioterapia adyuvante.

d) Sí sería el tratamiento adecuado ya que se trata de un tumor que invade la vía óptica.

 

La respuesta correcta es la d.

La cirugía sería el tratamiento óptimo puesto que tras la intervención nos mejoraría el efecto de masa sobre quiasma y mejorarían los niveles hormonales de manera inmediata, hecho que no ocurre con la radioterapia.

 

15. Se trata de un paciente de 50 años diagnosticado de una MAV de 3cm en zona elocuente parietal izquierda tras crisis comicial generalizada. Nos lo remiten a consulta de Oncología Radioterápica tras ser desestimado por Neurocirugía por localización y alto riesgo quirúrgico (paciente con comorbilidad). ¿Qué tratamiento podríamos ofrecer?:

a) Dada la localización de la MAV no se podría realizar radiocirugía y derivaríamos al paciente para tratamiento con embolización.

b) Le explicamos al paciente la indicación de tratamiento con radiocirugía indicándole que la MAV puede tardar en obliterarse entre 2-3 años tras el tratamiento.

c) Dada la localización de la MAV no se podría realizar radiocirugía, pero si un tratamiento con radioterapia estereotáxica fraccionada.

d) Le explicamos al paciente la indicación de tratamiento con radiocirugía indicándole que, igual que ocurre con la cirugía, el cierre de la MAV es inmediato tras el tratamiento.

 

La respuesta correcta es la b.

La radiocirugía es el tratamiento de elección de las MAVs de localización profunda/elocuente y en pacientes no quirúrgicos por comoborbilidad. A diferencia de la cirugía, la radiocirugía oblitera las MAVs tras 2-3 años del tratamiento.