GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
Los linfomas son un conjunto de neoplasias hematológicas derivadas del tejido linfático: linfocitos B para el Linfoma de Hodgkin (LH) y linfocitos B, T o NK para el Linfoma no Hodgkin (LNH).1
EPDEMIOLOGÍA
A nivel mundial se estiman 79,990 casos nuevos de LH y 26,167 muertes, correspondiendo a los lugares 27 tanto en incidencia como en mortalidad. Para el LNH se estiman 509,590 casos nuevos al año y 248,724 muertes, correspondiendo a lugares 12 tanto en incidencia como en mortalidad. En España se estiman 954 casos y 203 muertes al año por LH, siendo estas cifras 7,811 y 3,044 para LNH.1
FACTORES DE RIESGO
La edad de presentación del LH es bimodal, con un pico de incidencia entre los 20 y 35 años; y otro entre los 60 y 70 años. Entre los factores de riesgo conocidos se encuentran: la susceptibilidad genética (mayor incidencia en familiares directos o gemelos idénticos), infección por virus de Epstein-Barr (EBV), condiciones de inmunosupresión y enfermedades autoinmunes. Los LNH comprende una variedad de trastornos linfoproliferativos con un comportamiento biológico y clínico distinto dependiendo de cada subtipo. Se pueden dividir en linfomas indolentes y agresivos. Algunos agentes infecciosos se han asociado con subtipos específicos de linfomas: EBV para el Linfoma de Burkitt (LB) y el Linfoma T/NK extranodal tipo nasal; virus linfotrópico de células T humano tipo 1 (HTLV-1) para Linfoma/leucemia de células T del adulto; Helicobater pylori para el Linfoma de la zona marginal extranodal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT); y ciertos microorganismos para determinados linfomas de la zona marginal extranodales.2-4
CLÍNICA
La forma más habitual de presentación consiste en adenopatía cervical (70%) y mediastinal (50%). Menos del 10% se los pacientes se presentan con infiltración a médula ósea. La fiebre, la diaforesis nocturna y la pérdida de peso inexplicable mayor al 10% en los últimos 6 meses se denominan síntomas B; y son característicos de linfomas en etapas avanzadas. El abordaje consiste en una biopsia preferentemente excisional para obtener el diagnóstico. Además algunos estudios de laboratorio pueden orientar al diagnóstico y ser de utilidad en escalas pronósticas. La tomografía por emisión de positrones–tomografía computada (PET/CT) se considera el método ideal para definir la extensión de la enfermedad. En el caso del LNH el abordaje diagnóstico es similar al establecido para el LH. Así mismo la PET-CT se considera el mejor método para determinar la extensión de la enfermedad, no obstante algunos linfomas indolentes pueden no ser ávidos de fluorodesoxiglucosa en la PET.3,4
HISTOLOGÍA
Histológicamente el LH se caracteriza por las células de Reed-Sternberg: células grandes, binucleadas, con nucléolos prominentes y halo perinuclear; no obstante estas células habitualmente representan la minoría de las células encontradas. El LH se puede categorizarse de acuerdo a la histología e inmunofenotipo. Se divide en clásico y no clásico, a su vez existen cuatro variedades de LH clásico.2,3 En este texto cuando se menciona LH se refiere exclusivamente al LH clásico.
Como se menciono previamente, el LNH comprende una variedad de trastornos linfoproliferativos con un comportamiento biológico y clínico diferente para cada subtipo.
ESTADIFICACIÓN
La clasificación de Ann Arbor se utiliza para determinar la extensión del LH y LNH nodal.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA
En general el tratamiento actual del LH y LNH comprende tratamiento sistémico con poliquimioterapia con o sin inmunoterapia. La radioterapia se incluye en algunos escenarios, habitualmente siguiendo protocolos determinados. Es de suma importancia planear la estrategia de tratamiento desde un inicio, incluyendo el planteamiento de radioterapia.
En las últimas décadas el tratamiento de los linfomas ha evolucionado importantemente, por una parte la poliquimioterapia e inmunoterapia han mejorado la sobrevida de los pacientes. Al mismo tiempo el tratamiento con radioterapia ha sido reducido, tanto en dosis como en campos o volumen de tratamiento.
Respecto a la reducción de campos o volúmenes de radiación, previo a la década de los noventas la radioterapia incluía campos de tratamiento extensos en las que se cubrían todos los grupos ganglionares de uno o ambos lados del diafragma: irradiación nodal total, irradiación nodal subtotal (STNI), radioterapia a campo extendido (EFRT), manto o “Y” invertida. Posteriormente se demostró que radiar sólo la región inicialmente involucrada, radioterapia a campo involucrado (IFRT), resultaba en un control similar de la enfermedad con disminución en la toxicidad aguda y tardía. Esto es un aspecto importante ya que algunos pacientes, especialmente aquellos con linfomas con pronósticos favorables, pueden fallecer por complicaciones tardías del tratamiento (segundos primarios, cardiopatías). La IFRT fue desarrollada en la era de planeación de radioterapia en dos dimensiones, en dónde se utilizan estructuras óseas para definir los límites de los campos. Recientemente la radioterapia a ganglio involucrado (INRT) ha sido implementada, que consiste en limitar el volumen de tratamiento al ganglio o ganglios inicialmente afectados, basándose en una PET-CT en la posición de simulación previa a la administración quimioterapia, sumando posteriormente este volumen al volumen definido en el estudio de simulación previo a la radioterapia, pero excluyendo las estructuras u órganos que claramente no estaban involucrados desde el principio. Debido a que no siempre es factible obtener una PET-CT en la posición de simulación antes de iniciar el tratamiento sistémico, se estableció el concepto de radioterapia al sitio involucrado (ISRT), que de igual forma trata de confinar el volumen solo a los ganglios o sitios inicialmente involucrados, pero acomoda todos estos casos en los que no se cuenta con este estudio previo a la administración de quimioterapia en los que el oncólogo radioterápico debe de utilizar la información clínica disponible para delimitar el o los volúmenes de tratamiento.6-8
Asimismo el uso de la PET para valorar la respuesta al tratamiento posterior a los primeros ciclos de quimioterapia ha permitido identificar grupos de pacientes con diferente pronóstico y guiar el tratamiento subsecuente, incluyendo las indicaciones de radioterapia. Se a determinado un valor predictivo negativo >94% con la PET posterior a los primeros ciclos de quimioterapia (PET interina).10 Por tanto, es de suma importancia para el profesional en oncología radioterápica el conocer la escala de respuesta al tratamiento por PET según Deauville.
