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INTRODUCCIÓN

 

El cáncer de próstata es el segundo tipo de cáncer más frecuente a nivel mundial, con una incidencia estimada de 1.100.000 casos y unas 307.000 muertes al año[1].

 

El comportamiento clínico de este tipo de cáncer oscila desde un tumor microscópico, bien diferenciado y que probablemente no presente una gran sintomatología a un cáncer invasivo, agresivo que, en última instancia, comporte una mayor morbilidad, metástasis e incluso la muerte. La histología más común es el adenocarcinoma1.

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

El cáncer de próstata es más común a medida que aumenta la edad de los pacientes, siendo más infrecuente en varones menores de 40 años. Los factores de riesgo de desarrollarlo incluyen la edad (> 65 años), historia familiar de cáncer de próstata y la raza afroamericana1.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

 

La principal sintomatología que se asocia puede ser1:

 

  • Problemas con la micción como: dolor, dificultad para iniciar o detener el chorro miccional o goteo postmiccional.

  • Dolor en la parte lumbar-sacra.

  • Dolor asociado a la eyaculación.

 

DIAGNÓSTICO

 

El diagnóstico de sospecha se basa inicialmente en la realización de un tacto rectal por un facultativo experimentado para evaluar la extensión de la enfermedad (importante variabilidad interobservador), analítica sanguínea pretratamiento que incluya el valor de PSA sérico (importante implicación pronóstica, tratamiento subsecuente y capacidad para evaluar posible recurrencia post-tratamiento), ecografía transrectal con toma de biopsias y determinadas pruebas de imagen1.

 

En la muestra biopsiada, se debe analizar el score Gleason así como el número de cilindros positivos para cáncer de próstata pues ambos valores tienen implicaciones clínicas, en la estadificación y pronósticas.

 

La presencia de adenopatías pélvicas es la manifestación más común y temprana de las metástasis regionales del cáncer de próstata. Se conoce que los pacientes que las presenten tienen una menor supervivencia global con mayor probabilidad de recurrencia a nivel local. La confirmación de las mismas a nivel histológico sería el “gold estándar” para el diagnóstico de las mismas.

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Índice de Gleason:

 

Un grado histológico mayor comporta una mayor probabilidad de presentar enfermedad no órgano-confinada, con un peor resultado tras el tratamiento, comparado con la enfermedad localizada.

 

En caso de realizar biopsias de la enfermedad extraprostática, no se asignaría un valor de Gleason.

 

Grupos Gleason1:

  • Grado 1: score < 6, patrón < 3+3.

  • Grado 2: score 7, patrón 3+4.

  • Grado 3: score 7, patrón 4+3.

  • Grado 4: score 8, patrón 4+4, 3+5, 5+3.

  • Grado 5: score 9-10, patrón 4+5, 5+4, 5+5.

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Pruebas de imagen:

 

Los estudios de imagen complementarios solicitados habitualmente son:

 

  • Rastreo óseo completo (99Tc)1: Dado que una de las principales vías de diseminación metastásica suele ser a nivel óseo. Se debe realizar inicialmente en pacientes con riesgo intermedio y alto, pacientes sintomáticos y aquellos asintomáticos pero con factores de alto riesgo de recaída: grupos pronósticos II-III-IV, PSA > 20 mg/dl, PSA > 10 mg/dl y cT2, score Gleason > 8, T3-T4.

 

  • TC abdómino-pélvico: El TAC de extensión tumoral se solicita para valorar la afectación visceral, ganglionar y a distancia[2]. Se utiliza para diagnosticar metástasis óseas si la RMN está contraindicada como, por ejemplo, si un paciente es portador de marcapasos. Para evaluar la integridad de la corteza ósea en un sitio con una metástasis ósea conocida, se prefiere el TAC. Muestra detalles óseos superiores en comparación con la radiografía convencional y puede detectar metástasis osteolíticas y osteoblásticas dentro de la médula ósea antes de que haya una destrucción suficiente para hacerse evidente en la radiografía[3].

 

Cuando se compara con la gammagrafía ósea, el TAC muestra una sensibilidad similar y permite la visualización de alta resolución de la corteza ósea. Otros beneficios del TAC en comparación con la radiografía[4] son que muestra una enfermedad de los tejidos blandos asociada y proporciona una reconstrucción tridimensional de las imágenes, lo que es útil para planificar la radioterapia o la cirugía.

 

  • RMN multiparamétrica abdómino-pélvica2: Para la valoración locorregional tumoral y previamente a la realización de la biopsia prostática con el fin de referenciar aquellas zonas sospechosas (PIRADS).

 

Se suele emplear la RMN en la secuencia T2 para valorar la zona de transición mientras que la RMN de difusión sirve para valorar mejor la zona periférica; podemos obtener información morfológica, ganglionar ovascularización tumoral entre otras.

 

Así pues, la RMN es usada para evaluar la extensión extraprostática, valora T. Se solicita asimismo ante factores de mal pronóstico asociados con riesgo de recaída: grupos pronósticos IIB-III-IV, PSA > 20 mg/dl, score Gleason > 8, T3-T4, grupos de riesgo intermedio y alto. Sin embargo, una de sus limitaciones es la dificultad para identificar lesiones pequeñas (< 0,8-1 cm) y distinguir cuales de ellas son lesiones benignas o potenciales lesiones metastásicas.

 

  • PET/TAC-11C/18F-colina[5]: Útil en la estadificación N, M, la recidiva bioquímica y la presencia de oligometástasis. Las imágenes adquiridas tras la administración de la colina como radiotrazador (aprobado por la FDA en 2012) permiten diferenciar las células cancerígenas de cáncer de próstata de aquellas células sanas en su vecindad.

 

Posee mayor sensibilidad y especificidad que la RMN con este fin pero, sus principales limitaciones son: dificultad para el diagnóstico de certeza de la enfermedad a distancia si el PSA es < 1 mg/dl y la necesidad de realizar diagnóstico diferencial con diversas enfermedades inflamatorias/infecciosas (ya que la colina es captada por este tipo de células principalmente, no siendo específica para las células del cáncer de próstata). Sin embargo, es un buen predictor de supervivencia cáncer-específica y se utiliza, asimismo, en los pacientes que presentan recaída bioquímica tras haber recibido un tratamiento primario para cáncer de próstata.

 

Debido a la heterogeneidad en el tamaño y el diámetro de los ganglios hallados a nivel abdominal con ambas pruebas (RMN y PET), no existe una clara evidencia para implementar el uso de una u otra prueba de imagen con el fin de realizar el diagnóstico de certeza en caso de enfermedad ganglionar. En la actualidad, la RMN es la prueba más comúnmente usada con este fin en la práctica diaria a pesar de su baja sensibilidad y especificidad. Sin embargo, cada día se dispone de PET-colina en más centros, por lo que es una adecuada opción diagnóstica en caso de poder hacer uso de la misma.

 

  • 68Ga/18F-PSMA PET/TAC (Prostate-Specific Membrane Antigen)[6]: Por el momento, no se utiliza en la práctica clínica habitual.

 

El PSMA se expresa altamente en las células epiteliales que forman la glándula prostática y se encuentra fuertemente hiper-regulado en el adenocarcinoma de próstata.

 

La detección de la expresión de PSMA no se individualiza sólo a nivel prostático, sino que es posible encontrar pequeñas cantidades de la misma en el hígado, intestino delgado, la neuroglía y las glándulas salivares.

 

Sus niveles tisulares aumentan conforme las células prostáticas normales se transforman en células neoplásicas intraprostáticas de alto grado, existiendo, por tanto, una correlación positiva entre la expresión aumentada de PSMA, el crecimiento y la diferenciación prostática hacia tumor, el score Gleason y los altos valores de PSA séricos.

 

Por todo ello, esta prueba de imagen ofrece más precisión para la estadificación primaria del cáncer de próstata, la detección de metástasis a distancia, así como para la detección de la recurrencia tumoral, con mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas previamente descritas (sensible a partir de valores de PSA > 0,1 mg/dl).

 

Sin embargo, no es útil para la detección de enfermedad microscópica y posee menor sensibilidad y especificidad para la detección de metástasis óseas, ya que el hueso capta peor este antígeno (PSMA).

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CATEGORÍAS DE RIESGO: 

 

  • Muy bajo: Grupo y grado histológico 1 (score Gleason < 6), PSA < 10 mg/ml. Enfermedad confinada a la próstata (menos de 3 cilindros positivos en la biopsia con menos del 50% de afectación en cada uno de ellos y una densidad de PSA menor de 0,15 ng/ml/gr).

 

  • Bajo: Tumor no palpable en la próstata (diagnóstico mediante biopsia necesariamente, T1-T2a) o enfermedad limitada a uno de los lóbulos prostáticos, PSA < 10 ng/ml y grupo y grado histológico 1 (score Gleason ≤ 6).

 

  • Intermedio:

  • Favorable: T2b-T2c o score Gleason 3+4=7 (grupo 2) o PSA 10-20 mg/dl y porcentaje de biopsias positivas < 50%.

 

  • Desfavorable: T2b-T2c o score Gleason 3+4=7 (grupo 2) o Gleason 4+3=7 (grupo 3) o PSA 10-20 mg/dl.

 

  • Alto: estadios T3a, PSA > 20 mg/dl o score Gleason 8-10 (grupo 4-5).

 

  • Muy alto: estadios T3b-T4 (afectación de vesículas seminales, tumor fijo o invasión de órganos adyacentes), score Gleason 8-10 (grupo 4-5).

 

 

PRONÓSTICO:

 

Las características pronósticas en este tipo de tumor incluyen: el valor de PSA sérico pretratamiento, el score Gleason, la estadificación TNM, el número y porcentaje de cilindros con biopsia positiva y la presencia de invasión perineural o linfovascular.

 

 

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA:

 

Para ofrecer el tratamiento más indicado a cada paciente hay que tener en cuenta:

  • La historia natural de la enfermedad y el riesgo de recurrencia. La mayoría de casos son indolentes y probablemente no pondrán en peligro la vida del paciente.

  • Edad del paciente, comorbilidades y esperanza de vida.

  • Las preferencias del paciente.

 

Para ello, necesario tener en cuenta la calidad de vida del mismo (QoL), para lo cual se pueden utilizar diferentes cuestionarios que evalúan la misma, así como la esperanza de vida debido a que una gran parte de los pacientes que se diagnostican son de edad avanzada. Esto último se tiene en cuenta, entre otros, mediante el índice de Charlson, un sistema de evaluación de la esperanza de vida a 10 años. Consta de 19 ítems que, si están presentes, se ha comprobado que influyen en la esperanza de vida del paciente, pudiendo variar la actitud terapéutica.

 

Asimismo, para la elección del mejor esquema de dosis y el fraccionamiento más adecuado al paciente, es recomendable la cumplimentación de la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). Con este cuestionario se valora de forma numérica la sintomatología relacionada con el tracto urinario inferior y es de gran utilidad en el control evolutivo del paciente a lo largo del tratamiento con RT.

 

  • Síntomas leves: 0-7 puntos.

  • Síntomas moderados: 8-19 puntos.

  • Síntomas graves: 20-35 puntos.

 

 

DESCRIPCIÓN DE LA RADIOTERAPIA:

 

Inicialmente en el contorneo de un paciente con cáncer de próstata, se deben delimitar los órganos de riesgo en su vecindad, así como próstata y vesículas seminales (en caso de un paciente no operado). Ver imágenes.

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El software de planificación de tratamiento nos permite el cálculo de la dosis en un volumen tridimensional y la disposición de los haces de radiación se organiza alrededor del volumen diana deseado, en este caso, la próstata (GTV: Gross Tumor Volume). A este volumen se le añade un margen de tejido sano alrededor de la misma con el fin de cubrir la zona de probable enfermedad microscópica alrededor que recibe el nombre de CTV (Clinical Target Volume). El volumen final de tratamiento se consigue añadiendo un margen adicional sobre este CTV que cubra el probable movimiento prostático diario y los posibles errores en el cálculo del mismo; este último recibe el nombre de PTV (Planning Target Volume).

 

GTV:

Es el tumor primario en la glándula prostática y el tejido extraprostático, si existe. Sin embargo, delinear un GTV en el cáncer de próstata no es práctico porque la dosis total se prescribe al CTV y generalmente no se aplica una dosis de refuerzo al GTV.

 

CTV:

En cuanto al CTV, el ápex prostático es la estructura que guía la delineación del objetivo a tratar debido a que se puede visualizar fácilmente en TAC. Se define como la glándula prostática completa y las vesículas seminales bilaterales. El cáncer de próstata suele ser multifocal.

 

Sin embargo, el alcance de la delimitación de las vesículas seminales depende del grupo de riesgo. En la enfermedad de bajo riesgo y de riesgo intermedio, la delimitación de las vesículas seminales proximales es suficiente, mientras que en la enfermedad de alto riesgo se deben contornear las vesículas seminales bilaterales completas.

 

La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC)[7] recomienda agregar un margen proximal de 2 cm en el CTV en alto riesgo y el proximal de 1 cm en la enfermedad de riesgo intermedio.

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PTV:

Hay varias recomendaciones para la constitución del PTV.

  • El Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) propone un margen de 1 cm al CTV para formar el PTV en todas las direcciones, pero disminuirlo a 0,6 cm en la parte posterior[8].

  • Fox Chase Cancer Center recomienda un margen de 8 mm en todas las direcciones, que debe minimizarse a 5 mm posteriormente[9].

  • En SBRT y otras técnicas IGRT, algunos centros recomiendan un margen de 0,6 cm en todas las direcciones.

  • En MSKCC se recomiendan 0,5 mm en todos excepto 0,3 mm en la dirección posterior.

 

Existe una correlación positiva entre la dosis de RT y la supervivencia libre de progresión bioquímica con escalada de dosis convencionalmente fraccionadas hasta 76–80 Gy en fracciones de 2 Gy, dosis biológicamente equivalente (BED 1,5) de 180-200 Gy, asumiendo un α / β de 1,5[10].

 

 

INTRODUCCIÓN SOBRE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:

 

  • Si la técnica IMRT (intesity-modulated radiation therapy) o VMAT (arcoterapia volumétrica de intensidad modulada) está disponible, es preferible su uso al de la RT conformada en 3 dimensiones (CRT-3D) particularmente en varones con afectación ganglionar (predicción de riesgo de afectación nodal metastásico > 15%).

 

  • Se recomienda el uso de IGRT (image-guided radiation therapy) para la localización prostática diaria previamente al tratamiento.

 

  • Como alternativa al fraccionamiento y técnica convencional, en pacientes seleccionados cuidadosamente se puede administrar el tratamiento mediante la técnica de SBRT (stereotactic body radiation theraphy), siempre que no se necesite irradiación ganglionar. No se recomienda en pacientes de alto riesgo.

 

FRACCIONAMIENTO EMPLEADO:

 

  • Se puede emplear un fraccionamiento de dosis convencional (1,8-2 Gy/fracción) alcanzando hasta los 76 Gy aproximadamente, con adecuado control clínico y buena tolerancia al tratamiento.

 

  • Se prefiere la irradiación de la próstata y vesículas seminales como tratamiento primario, reservando la irradiación de la pelvis completa en aquellos casos en los que se demuestra afectación ganglionar o el riesgo de afectación de la misma es > 15%

 

  • El hipofraccionamiento moderado es de elección si la irradiación ganglionar no es necesaria. El régimen más óptimo en el hipofraccionamiento no ha sido establecido todavía. Se han propuesto esquemas de 60 Gy en 20 fracciones (a 3 Gy/fracción) así como otros en los que se administran 70 Gy en 28 fracciones (a 2,5 Gy/fracción) con similar eficacia y no mayor número de efectos secundarios. Con esta nueva escalada de dosis se pueden administrar dosis equivalentes (DEB) mayores a 81 Gy a la glándula prostática de manera segura.

 

A continuación, se adjunta una tabla con los diferentes tipos de fraccionamientos considerados en la guía NCCN[11] para el tratamiento con radioterapia.

 

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DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS:

 

  • 3D-CRT: Se emite radiación a un volumen tridimensional utilizando estudios de imagen y un preciso software para precisar lo máximo posible la dosis de RT administrada al volumen diana, delineando la glándula prostática y sus estructuras colindantes. Se suelen utilizar esquemas de RT conformada de alta dosis, administrando de 1,8 a 2 Gy por fracción diaria, en 38-45 fracciones, hasta alcanzar dosis totales de unos 76 Gy aproximadamente.

 

  • IMRT/VMAT: Son técnicas más avanzadas en las cuales se puede crear una distribución de dosis compleja e irregular alrededor del volumen diana. En comparación con la RT-3D, en la cual se administra una intensidad uniforme en un campo de tratamiento definido, con IMRT/VMAT es posible aplicar tratamiento de intensidad no uniforme en el volumen diana gracias al cambio de intensidad de los haces y la movilidad y alta conformación de los mismos durante la administración del tratamiento. Con estas técnicas es posible escalar la dosis que se administra de manera segura mientras que se reducen las complicaciones de irradiación al tejido normal circundante al volumen diana, especialmente el recto.

 

En los últimos ensayos publicados, la IMRT/VMAT parecen presentar una menor toxicidad con las mismas dosis equivalentes que recibiría el volumen diana reduciendo la exposición del tejido normal a la radiación gracias a la alta capacidad de conformación de los haces. Además, la IMRT/VMAT presenta importantes ventajas dosimétricas en el tratamiento de las adenopatías pélvicas, lo que permite una mejor cobertura de las mismas a la vez que se reduce la radiación que recibe el recto, el intestino delgado, la vejiga y las estructuras circundantes al área de tratamiento.

 

En la actualidad, el estándar de tratamiento en aquellos centros que dispongan de esta técnica es la IMRT/VMAT con IGRT diaria.

 

  • SBRT: Se considera una forma de hipofraccionamiento extremo en el cual la dosis de radiación completa administrada en 5 o menos fracciones usada en monoterapia o, en algunos casos, en dos fracciones como boost.

 

  • IGRT: Cuando la RT se administra a la próstata es importante la localización precisa de la glándula que puede variar diariamente. La IGRT es una técnica que adquiere dos o tres imágenes tridimensionales de la misma previamente al tratamiento, con el fin de adquirir una imageny poder realizar un seguimiento del tumor y de los órganos que le rodean. Es universalmente recomendado cuando se administra RT mediante IMRT, con la modalidad de hipofraccionamiento.

 

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