GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
INTRODUCCIÓN
Los tumores del sistema nervioso central (SNC) representan el 2% de todas las neoplasias del adulto. Su incidencia está aumentando ligeramente, debido a una mayor expectativa de vida y mejoras en las pruebas diagnósticas.
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores primarios más frecuentes en el adulto son el meningioma (aproximadamente 8/100.000 habitantes) y el glioblastoma (3/100.000 habitantes). Al comparar la incidencia total de tumores del SNC por edad, encontramos que es mayor en pacientes con mayor edad (sobre todo en mayores de 85 años) y menor en niños menores de 15 años.
La mortalidad ha ido en aumento. Sin embargo, no necesariamente corresponde a una mayor incidencia real sino a un incremento en el diagnóstico de la patología dado el mejor acceso a las técnicas de neuroimagen. Otro factor para considerar es el envejecimiento de la población. La supervivencia según histología a medio y largo plazo, según datos de SEER, se resume en la Tabla 11.
FACTORES DE RIESGO
- Factores genéticos: No hay datos en la actualidad para considerar que algunos tumores cerebrales puedan ser hereditarios. Sin embargo, sí existen síndromes hereditarios en los que los tumores cerebrales forman parte del cuadro clínico global, como en la neurofibromatosis.
El proyecto Atlas del Genoma del Cáncer está catalogando los cambios genéticos en múltiples tumores, entre ellos el glioblastoma, en el que ya se han descrito diferentes vías que pueden ayudar a explicar cómo se desarrollan2.
- Radiaciones: En relación a la radiación ionizante existe una relación causal bien descrita. Estudios de seguimiento a poblaciones expuestas a radiación por motivos médicos durante la niñez (tineacapitis, hemangiomas cutáneos, hipertrofia amigdalina, linfoma, leucemia u otros tumores cerebrales) han demostrado que está relacionada con la aparición de tumores cerebrales años después. Los tumores radio-inducidos más frecuentes son los meningiomas, gliomas y schwannomas. El tiempo entre la exposición y la aparición de un glioma o meningioma radio-inducido son de 9 a 18 años y 17 a 23 años respectivamente. Existe además una relación entre la dosis aplicada y el riesgo, siendo de 0.079 a 0.56 por Gy de radiación para gliomas y 0.64 a 5.1 por Gy para meningiomas. El riesgo es mayor de desarrollar un meningiomaradioinducido que el de desarrollar un glioma radioinducido2.
- Otros factores: No se ha podido establecer una relación causal entre el uso de móviles, infecciones por virus, traumatismos y el desarrollo de tumores de SNC. Sí que existe relación con la exposición a compuestos nitrosos.Son más frecuentes en sexo masculino y raza blanca, y menos prevalentes en pacientes con asma, dermatitis atópica y rinitis.
HISTOLOGÍA
La nueva clasificación del 2016 de la WHO incluye aspectos histológicos y moleculares.
Los principales tipos de tumores se resumen a continuación:
a) Gliomas: Son tumores derivados de las células gliales. Se dividen en:
- Grado I: (más frecuente en la infancia y de localización infratentorial). Es frecuente encontrar mutación en el gen BRAF.
- Grado II: (existe atipia celular, pero sin mitosis). Se distinguen dos entidades en función del tipo celular: olidodendroglioma y astrocitoma. Para la nueva clasificación es imprescindible la determinación de la mutación IDH-1 y IDH-2 y codelección 1p19q.
- Grado III: . También se distinguen dos entidades en función del tipo celular: oligodendroglioma (mitosis, proliferación microvascular y necrosis) y astrocitomas (mitosis). Se deben obtener las mismas determinaciones moleculares que en los gliomas grado II.
- Grado IV: . En este caso existe presencia de proliferación microvascular y necrosis. Se deben obtener las mismas determinaciones moleculares que en los gliomas grado II y III. Existe una nueva entidad o que ocurre habitualmente en niños, de localización en línea media y con mutación en la vía de las histonas (gen
b) Meningiomas: Son tumores derivados de las células de las meninges. Se dividen en:
- Grado I o típico
- Grado II o atípico: Si existe invasión cerebral o 4-19 mitosis/ campo.
- Grado III o anaplásico: Si existen 20 o más mitosis por campo.
c) Tumores de la silla turca:
- Adenomas: Derivados de la adenohipófisis
- Craneofaringiomas: Se forma de los remanentes de la bolsa de Rathke a lo largo de la línea desde la nasofaringe al diencéfalo.
d) Ependimomas: Son tumores derivados de las células ependimarias. Se localizan en la línea media.
e) Tumores embrionarios:
- Meduloblastoma: Se originan en el cerebelo. Se dividen en 4 grupos:
-
WNT activado: Mejor pronóstico.
- SHH activado: Buen pronóstico. Es el más frecuente en adultos.
- Grupo 3: Mal pronóstico
- Grupo 4: Pronóstico intermedio
- PNET: Con amplificación C19MC o sin ella.
f) Linfomas: Los más frecuentes son linfomas de estirpe B
g) Tumores de nervios craneales o paraespinales:
- Schwannoma
- Neurofibroma
ASPECTOS MOLECULARES
Estamos asistiendo en los últimos años a un gran avance en el conocimiento molecular de los tumores del SNC, particularmente en el estudio de los gliomas y de las alteraciones genéticas y moleculares que intervienen en la gliomagénesis. Tal avance ha supuesto un cambio en la predicción del pronóstico de las lesiones y de su posible respuesta a los tratamientos propuestos, hasta tal punto que la última clasificación de la OMS de 2016 se apoya en los biomarcadores como método complementario e imprescindible al estudio histológico, utilizado tradicionalmente.
Las mutaciones en el gen de la isocitrato deshidrogenasa (IDH1 o IDH2 según el codón mutado) parecen ser un evento inicial para el desarrollo de gliomas, al que se añade la codelección 1p19q en los oligodendrogliomas o la pérdida de ATRX en astrocitomas. Tanto la mutación del IDH como la codelección 1p/19q confieren a la entidad un mejor pronóstico, con supervivencias tras tratamiento combinado de radioquimioterapia que se duplican frente a pacientes sin la mutación. Esto se debe a que confieren quimiosensibilidad al impedir el desarrollo de microtúbulos tumorales, involucrados en la invasión cerebral.
Los glioblastomas IDH wild-type, no mutados, suelen conllevar mutaciones en el promotor de TERT. Son lesiones primarias, responden peor a los tratamientos y presentan supervivencias más acortadas.
La metilación del promotor del gen reparador de DNA O6-metilguanina-metiltransferasa (MGMT) da lugar a un silenciamiento epigenético de la proteína reparadora que se traduce en una mayor supervivencia en pacientes diagnosticados de glioblastoma que reciben agentes alquilantes junto con radioterapia.
Otras alteraciones como mutaciones en el cromosoma 10q, pérdida de 9p, activación de la vía de PI3K/AKT o amplificación del EGFR están siendo estudiadas en bancos anatomopatológicos de tumores para poder correlacionarlas con el pronóstico de los pacientes.
El estudio de están nuevas vías moleculares abre la puerta al desarrollo de tratamientos dirigidos y vacunas que pretenden mejorar las cifras de supervivencia de los pacientes.
En el caso de los meningiomas, ganancias en el cromosoma 22, o la delección 1p, monosomía 14 o la presencia del gen NF2 han mostrado un impacto negativo en el control de la enfermedad, lo que puede seleccionar casos para investigar líneas de tratamientomás agresivo.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas más frecuentes en los tumores del SNC son la cefalea y las crisis convulsivas, que pueden estar acompañados por alteraciones cognitivas y/u otras alteraciones focales. La Tabla 3 resume los síntomas focales según la región afecta2.
DIAGNÓSTICO
- TAC: es la prueba inicial ante síntomas neurológicos que muestra la presencia de una masa. Es la mejor prueba para detectar la presencia de hemorragia aguda.
- RM convencional: es la prueba de elección para el diagnóstico y la planificación de la resección quirúrgica. Se realizan secuencias T1 con y sin gadolinio, T2 y FLAIR. Nos mostrará el área de afectación de forma precisa y a través de ciertas características puede aproximar el diagnóstico. Por ejemplo, una masa duralquerealza tras contraste de forma homogénea y presenta cola duralsuele corresponder a un meningioma. Una masa hipointensa en T1 que no realza contraste e hiperintensa en T2/FLAIRcorresponde con un glioma de bajo grado, sin embargo, los gliomas de alto grado y las metástasis captan contraste, de manera más heterogénea los primeros. Las secuencias T2/FLAIR nos ayudan a distinguir el edema peritumoral de la lesión.
Además, la RM es fundamental en la evaluación posterior al tratamiento y en el seguimiento, habiéndose establecido los criterios RANO (Response Assessment of NeuroOncology) para distinguir mejor pseudoprogresión, progresión, edema…
- RM con espectroscopia: evalúa las características lesionales a través de la captación en picos de NAA, colina, creatina…La espectroscopia típica de cada lesión es solo orientativa:
a. Glioma: elevación del pico de la colina (algo menor en los de bajo grado) y un pico de NAA bajo o ausente, y en el caso de glioblastoma, debido a la presencia de necrosis se observan además picos de lípidos y lactato.
b. Metástasis: Similar al del glioblastoma, pero la señal peritumoral por edema vasogénico no presenta alteraciones, a diferencia de lo que sí ocurre debido a la infiltración tumoral en el glioma.
c. Meningioma; colina muy elevada sin NAA y es característica la presencia de un pico de alanina.
d. Diagnóstico diferencial recurrencia/progresión versus necrosis: descenso de picos de NAA y colina, y con presencia de lípidos y lactato en el espectro, sugiere necrosis mientras un aumento significativo en la colina asociado a una disminución del NAA en el tiempo, es decir, el aumento de la relación colina/NAA, es un indicador sensible de recurrencia.
- RM perfusión: cuantifica el flujo sanguíneo cerebral, aumentado en tumores, mayor a más alto grado.
- RM difusión: calcula el coeficiente de movimientos de moléculas de agua a través de los tejidos, es más elevado en tumores que en tejido cerebral normal.
- RM funcional: fundamental para planificar resección en zonas de áreas elocuentes.
INDICACIONES GENERALES DE ACUERDO A CADA TUMOR
