INTRODUCCIÓN

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El concepto de radioterapia de las enfermedades benignas hace referencia al empleo de radiaciones ionizantes de moderada-alta energía como parte del tratamiento de enfermedades distintas de las neoplasias malignas, pero no necesariamente inocuas en su comportamiento.

 

Numerosas publicaciones han confirmado la utilidad del empleo de radioterapia en determinadas enfermedades benignas, sobre todo cuando los tratamientos convencionales no han conseguido un control suficiente de la sintomatología. No obstante, su utilización no está bien establecida e incluso ha sido considerada con escepticismo por parte de la comunidad mundial de oncólogos radioterápicos, con la notable excepción de Alemania y otros países del este de Europa. El temor a la aparición de tumores radioinducidos ha sido la principal causa de su escasa aceptación. Sin embargo, la eficacia que demuestran estos tratamientos, así como la ganancia en calidad de vida para los pacientes, sobrepasan con mucho el mínimo riesgo potencial asociado al empleo terapéutico de radiación ionizante.

 

Desde un primer momento es necesario establecer claramente que el tratamiento de enfermedades benignas con radioterapia es una atribución exclusiva del oncólogo radioterápico. Varias son las razones que avalan este planteamiento. En primer lugar, sobre la base de su formación teórica y práctica, es el especialista mejor indicado para comprender y manejar aspectos teóricos, técnicos y clínicos acerca del uso de radiaciones ionizantes. En segundo lugar, conoce y domina la realización de una historia clínica completa, exploración física, el establecimiento de la indicación de radioterapia, la planificación y administración de la misma. Y, en tercer lugar, porque posee el suficiente conocimiento de las probables toxicidades agudas y complicaciones a largo plazo relacionadas con el tratamiento.

 

Finalmente, a pesar de que la radioterapia de las enfermedades benignas emplea, generalmente, dosis inferiores a las utilizadas en el tratamiento de tumores malignos, el oncólogo radioterápico tiene idéntica responsabilidad acerca del establecimiento de la indicación, planificación, verificación, realización del tratamiento y seguimiento posterior del paciente durante el tiempo necesario a la adquirida en el tratamiento de tumores malignos.

 

En esta revisión se han excluido intencionadamente todos aquellos tumores benignos en los que el papel de la radioterapia está claramente establecido (adenomas de hipófisis, neurinomas benignos, meningiomas clásicos, tumores desmoides,…) así como aquellos procesos que, por su comportamiento y su evolución, se sitúan a caballo entre un cuadro hiperproliferativo y una neoplasia (histiocitosis de células de Langerhans, enfermedad de Kimura, enfermedad de Rosai-Dorfman,…)

 

FUNDAMENTOS RADIOBIOLÓGICOS

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No existe ninguna evidencia de que los efectos terapéuticos de la radioterapia en los procesos benignos estén relacionados con la inactivación de la actividad celular si bien los mecanismos radiobiológicos subyacentes al efecto que la radioterapia tiene en las enfermedades benignas no son aun totalmente comprendidos, se han propuesto diferentes hipótesis para su explicación [1-4]:

 

Efecto antiproliferativo:

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Tras la irradiación se produce, en un primer momento, un retraso en el ciclo mitótico que impide el incremento celular en el tejido irradiado durante un periodo de tiempo dosis-dependiente. Sólo cuando la fracción de células supervivientes conforma la mayoría de la población celular, se observa un aumento exponencial en la población celular. Si existe un periodo crítico de tiempo durante el cual es imprescindible la existencia de fenómenos de repoblación celular para la expresión del daño, el bloqueo inicial de este espacio de tiempo inducido por la irradiación evitaría la aparición del daño.

Este mecanismo ha sido invocado para explicar el efecto de la radioterapia en la prevención de la osificación heterotópica tras el reemplazo protésico o en la prevención de la reaparición de queloides o pterigion tras su exéresis. Las dosis recomendadas están habitualmente en torno a los 10 Gy.

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En el caso de la osificación heterotópica, existe una secuencia de acontecimientos bien conocida que se inicia con el trauma quirúrgico que provoca una proliferación celular acelerada tan solo durante un intervalo de tiempo determinado, de forma que el retraso en la proliferación inducida por la irradiación en este periodo crítico sería suficiente para prevenir, de forma permanente, la aparición de sintomatología clínica.

 

Efecto antiinflamatorio:

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Los fenómenos de disminución de la inflamación aguda y alivio del dolor, edema y eritema de los tejidos observados con dosis inferiores a 50 cGy sugieren que el mecanismo subyacente no está en relación con la muerte celular ocasionada por la radioterapia.

 

Las dosis bajas de irradiación (2-6 Gy, 0,5 Gy/fracción) son especialmente eficaces en los procesos iniciales de la inflamación caracterizados por la aparición de fenómenos de vasodilatación, edema e infiltración leucocitaria. Las células del endotelio vascular desempeñan un papel fundamental en este proceso. Los mediadores inflamatorios inducen la expresión de moléculas de adhesión celular que interaccionan con los leucocitos circulantes enlenteciendo el flujo sanguíneo, al tiempo que estimulan la migración transendotelial de monocitos y macrófagos hacia el tejido circundante. La activación de esta población celular por mecanismos autocrinos y paracrinos induce la producción por las mismas de citoquinas (IL-1, TNF-α, óxido nítrico (NO)) que, entre otros, son los responsables de la aparición del dolor y eritema ocasionados por la vasodilatación, así como del aumento de la permeabilidad vascular, que condiciona la presencia de edema en la zona afectada.

 

Aunque la mayoría de estos fenómenos no son todavía completamente conocidos, los estudios de Hildebrant et al., demostraron que dosis por debajo de 1 Gy inhibían la expresión de la encima NO-sintetasa en macrófagos y reducían la interacción célula endotelial-leucocito, lo que se asociaba con una disminución en la liberación de encimas proteolíticas y, por tanto, de la necrosis de los tejidos inflamados. Igualmente, los niveles bajos de NO disminuyen la intensidad de la vasodilatación asociada a los fenómenos inflamatorios, la permeabilidad vascular y el dolor. Esto explicaría la eficacia de las dosis bajas de radioterapia en el tratamiento de sinovitis, osteoartritis, tendinitis y otros procesos que se acompañen de inflamación de las membranas sinoviales, hiperplasia leucocitaria e infiltración linfocitaria.

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Efecto inmunomodulador:

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El efecto de la radioterapia sobre los procesos inflamatorios como la oftalmopatía de Graves se ha relacionado no sólo con el efecto antiinflamatorio de la misma, sino, principalmente, con el efecto modulador sobre la respuesta inmune. Probablemente, el efecto de la radioterapia sobre los linfocitos circulante tenga un papel importante, si bien hoy en día se considera que el principal responsable de su acción es el efecto sobre las células que regulan los estímulos antigénicos de los linfocitos sobre el tejido muscular orbital el principal responsable de su acción. Las dosis recomendadas no están bien establecidas, pero se administran generalmente dosis por encima de los 10 Gy.

 

Otros mecanismos propuestos han sido el efecto sobre el sistema nervioso autónomo (teoría neurorreguladora, dosis inferiores a 2 Gy) así como sobre los componentes del microambiente tisular (teoría electroquímica).

 

Muy posiblemente no exista un único mecanismo que por si sólo sea capaz de explicar el efecto de la radioterapia en las enfermedades consideradas benignas, sino más bien sea una combinación de diferentes mecanismos la que justifique su utilidad.

 

RADIOTERAPIA DE ENFERMEDADES BENIGNAS Y CARCINOGÉNESIS

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El gran impedimento para la generalización de la radioterapia como un tratamiento válido y aceptable de enfermedades distintas del cáncer viene determinado, sin lugar a dudas, por el temor a la aparición de tumores radioinducidos [5].

 

Sin embargo, a la hora de considerar un potencial riesgo carcinogénico asociado al empleo de radioterapia para enfermedades benignas, hay que tener en cuenta varios aspectos. En primer lugar, el conocimiento actual del riesgo de inducir tumores por la radioterapia proviene, mayoritariamente, de estudios observacionales realizadosen poblaciones sometidas a catástrofes nucleares, como las bombas de Hiroshima y Nagasaki o el accidente de la central nuclear de Chernobyl, y en los que la estimación de las dosis reales recibidas es difícil. Por otro lado, también se han utilizado registros basados en el empleo de dosis de radiación para el tratamiento de distintas afecciones benignas, principalmente obtenidos a partir de pacientes tratados en la primera mitad del siglo XX, y niños en su mayoría. La calidad, y cualidad, de la radioterapia en estos estudios es poco conocida, pero parece alejada notablemente de los estándares actuales exigibles para cualquier radioterapia. Por otro lado, la mayoría de resultados se observaron en niños, mientras que es un hecho conocido que cuando la irradiación se realiza en pacientes de edad más avanzada el riesgo se reduce por un factor aproximado de tres [6].

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La tabla 1 recoge el riesgo teórico estimado de carcinogénesis en distintos órganos asociado a la utilización de radioterapia en enfermedades benignas.